Современная профилактика тромбозов у пациентов с высоким риском

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) относятся к наиболее распространённым, социально значимым и представляющим опасность для жизни пациентов заболеваниям системы кровообращения.

Ежегодно ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 100-160 человек на 100 тыс. населения, около 30 % из них погибают в ближайший месяц, ещё у 20 % больных в течение последующих двух лет развивается рецидив заболевания.

Содержание:

• Введение
• Факторы риска тромбообразования
• Длительная специфической профилактика венозных тромбозов
• Заключение

Госпитализация больного, изменение привычного образа жизни, режима питания, гиподинамия, психоэмоциональный стресс усиливают нарушения свёртываемости крови, более чем в 10 раз повышая риск тромботических осложнений.

Тромбоз глубоких вен развивается у 22-25 % больных инфарктом миокарда, у 42-56 % больньк с острым нарушением мозгового кровообращения и у 9 % всех пациентов терапевтического профиля старше 65 лет.

Хирургическая операция значительно повышает риск венозного тромбоза. При отсутствии профилактики ТГВ под колени о-бедренного и илеокавального сегментов развивается у 25-28 % больных, перенёсших оперативные вмешательства на органах брюшной полости; у 19 % гинекологических больньых, у 25 %- урологических; а после операции на тазобедренном суставе и при переломах головки бедренной кости частота этого осложнения достигает 45-59 %.

Вероятность ТЭЛА в этой ситуации возрастает до 50 %, при этом у 2-5 % больных с тромбозом ТЭЛА имеет массивный характер и ведёт к гибели пациента. Ещё 18% больных из этой группы погибают в ближайшие три месяца на фоне повторной ТЭЛА.

Предупредить развитие этих осложнений и летальных исходов можно только с помощью рациональной и грамотной профилактики, которая у больных с высоким и очень высоким риском обязательно должна включать назначение антикоагулянтов.

За последние годы в мире накоплен огромный опыт по проведению специфической профилактики ТГВ и ТЭЛА, выполнены многочисленные исследования, в ходе которых было показано, что при умеренном, высоком и очень высоком риске назначение антикоагулянтов в два-три раза снижает вероятность развития тромб о эмболических осложнений.

На основании этих данных в различных странах мира, вт. ч. и в России, были разработаны стандарты профилактики венозных тромбозов, внедрение которых в повседневную практику привело к снижению частоты этих осложнений на 50-75 %.

Между тем некоторые вопросы, связанные с проведением профилактики венозных тромбозов, остаются нерешёнными. В частности, необходимость выделения группы пациентов с очень высоким риском ТГВ и ТЭЛА, у которьк стандартные (рекомендуемые для группы высокого риска) дозы прямых анти коагулянт ов не предупреждают развитие ТГВ.

В большинстве действующих в настоящее время национальньк и региональньк стандартов в такую группу очень высокого риска включены, например, пациенты, получившие травму позвоночника или перенёсшие операцию на крупньк суставах и костях нижних конечностей. В российском отраслевом стандарте эти обстоятельства не выделены, а ортопедические больные отнесены в группу высокого риска. Между тем существует принципиальная разница в подходах к проведению специфической профилактики у больных высокого и очень высокого риска.

Так, при операциях на крупных суставах нижних конечностей, а также у пациентов с переломом бедренной кости применение стандартных для группы высокого риска доз нефракционированного гепарина (НФГ) практически не снижает риск развития венозного тромбоза.

При назначении НФГ в дозе 10-15 тыс. ЕД в день после эндопротезирования тазобедренного сустава частота тромбоза глубоких вен составляет 25-40 %, а тромбоза проксимальных сегментов 10-15 %. Соответственно в травматологии и ортопедии при определении общего риска развития тромбоэмболических осложнений следует дифференцированно оценивать риск, связанный с хирургическим вмешательством (или травмой), и риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями или дополнительными факторами.

Факторы риска тромбообразования

К факторам риска, связанным с общим состоянием пациента, относят:

• висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапию;
• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию в анамнезе, варикозное расширение вен;
• паралич нижних конечностей, длительную иммобилизацию больного (более 4 дней до операции);
• гнойную инфекцию; тромбофилии; сахарный диабет;
• ожирение; приём эстрогенов; послеродовой период менее 6 недель;
• возраст старше 45 лет;
• сердечную или лёгочную недостаточность II и выше стадии.

Наличие у пациента любого из этих признаков является достаточным основанием для оценки степени риска как высокой и соответственно назначения стандартных для групп высокого риска схем специфической профилактики.

С другой стороны, факт выполнения пациенту операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, а также операции при переломах длинньк трубчатых костей позволяет, независимо от других факторов риска, отнести пациента к группе с очень высоким (риском и применить особые схемы профилактики.

Таким пациентам НФГ назначают в индивидуально подобранньк («adjusted-dose») дозах. НФГ начинают вводить за два дня до операции по 3500 ЕД подкожно через 8 часов; после операции при каждом введении дозу повышают на 500-1000 ЕД с целью достичь верхнего предела нормальньк значений АЧТВ через 6 часов после очередной инъекции. При такой тактике индивидуальная профилактическая доза НФГ в послеоперационном периоде составляет в среднем 18 900 ЕД/сут, изменяясь от 13,5 до 30 тыс. ЕД.

Только при таком способе назначения НФГ частота тромбозов в ортопедии с помощью этого препарата достоверно, с 23 до 6 %, уменьшается. Низко молекулярные гепарины (НМГ) тоже используются в иных, чем в обще хирурги ческой практике, дозах. Надропарин (Фраксипарин) вводят в дозе, определённой с учётом массы тела больного. Пациентам с массой 50-70 кг за 12 часов до операции вводят 0,3 мл подкожно, затем 0,3 мл вечером после операции (через 8-12 часов), в последующие три дня - по 0,3 мл один раз в сутки, затем дозу увеличивают до 0,4 мл. При большей массе тела дозы составляют 0,4 и 0,6 мл соответственно.

Альтернативный вариант - препарат назначают через 8-10 часов после операции и вводят по 0,3 дважды в сутки. Дальтепарин (Фрагмин) назначают по 5 тыс. ME за 12 часов до операции, затем-по 5 тыс. ME каждый вечер после операции или 2,5 тыс. ME за 2 часа до операции (что практически исключает возможность выполнения непосредственно перед операцией эпидуральной или спинномозговой анестезии) и 2,5 тыс. ME через S-12 часов после операции, затем со следующего дня - по 5 тыс. ME каждое утро.

Эноксапарин (Клексан) назначают по 40 мг один раз в сутки или по 30 мг два раза в сутки.Решение о времени введения первой дозы антикоагулянтов должно основываться на соотношении индивидуального риска тромбозов и кровотечений с учётом особенностей работы хирургов и анестезиологов в каждом стационаре. Фондапаринукс (Арикстра, 2,5 мг) назначают через 6-8 часов после операции, в дальнейшем вводят по 2,5 мг один раз в сутки.

К группе очень высокого риска относятся и больные с критическими нарушениями жизненно важных функций, находящиеся на лечении в палатах реанимации и интенсивной терапии, у них очень сложно своевременно диагностировать ТГВ, возможно, поэтому для многих из этих категорий пациентов отсутствуют единые рекомендации по выбору препаратов, определению эффективной и безопасной дозы, продолжительности специфической профилактики.

Между тем наш опыт и данные скрининговьк исследований показывают, что вероятность бессимптомного течения ТГВ у больньных, переживших критические нарушения дыхания и кровообращения, в течение первого месяца может достигать 50-70 %, а эффективность стандартньгс профилактических доз антикоагулянтов значительно ниже. В результате, среди пациентов, погибших от ТЭЛА, доля больньк терапевтического и неврологического профиля достигает 75 %. Эти данные свидетельствуют о том, что проблема профилактики ТЭЛА в этих группах пациентов остаётся открытой. Ее решение следует считать одним из наиболее важных и перспективных способов дальнейшего улучшения результатов профилактики тромбо эмболических осложнений.

Если прямые антикоагулянты не используются (из-за противопоказаний), то, несмотря на применение эластических бинтов и проведение неспецифической профилактики, частота ТГВ (по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования) составила 40 %.

Назначение нефракционированного гепарина (подкожно по 5000 ЕД через 5 часов) снизила вероятность венозного тромбоза до 25 %,применение стандартных для группы высокого риска профилактических доз НМГ (Фраксипарин по 0,3, Клексан по 40 мг в сутки) -до 17 %, и только увеличение дозы этих препаратов (Фраксипарин по 0,3 через 12 часов) привело к существенному снижению частоты венозных тромбозов.

Вопросы продолжительности и выбора препаратов для длительной профилактики ТГВ и ТЭЛА у больных с высоким и очень высоким риском тоже пока относятся к числу нерешённьх. Очевидно, что рациональная и грамотная профилактика тромб о эмболических осложнений предполагает приём пациентом антитромботических препаратов в течение всего периода, пока у него сохраняется такая степень риска развития венозного тромбоза.

Это означает, что у части больных специфичеекая профилактика должна продолжаться и после выписки из стационара. К сожалению, это требование выполняется далеко не всегда. По данным исследований, выполненных в различных странах, длительную профилактику получают не более 25-32 % больных, которым она необходима.

Остальные или вообще не получают антикоагулянты, или перевод на препараты для длительного приёма осуществляется с нарушением действующих в настоящее время национальных и отраслевых стандартов. Не исключено, что именно по этой причине до настоящего времени 60-75 % ТГВ развивается уже после выписки пациентов из стационара.

Длительная специфической профилактика венозных тромбозов

В последние годы проблема длительной специфической профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий стала ещё более актуальна. Это связано с распространением стационар замещающих технологий, более ранней выпиской больных или выполнением операций с высоким риском тромбоэмболических осложнений в условиях стационара одного дня. К таким операциям, например, откосятся амбулаторные артроскопические вмешательства на коленном суставе, при которьк частота симптоматического ТГВ достигает 11 %, частота бессимптомного ТГВ - 18 %, частота проксимального ТГВ -5 %.

Таким пациентам тоже необходима специфическая профилактика, но как её проводить?

Наиболее распространённым препаратом для длительной профилактики венозных тромбозов является варфарин. Считается, что в условиях развитой системы поликлинической помощи приём этого препарата является относительно безопасным, а стоимость профилактики оказывается существенно ниже, чем при приёме других антикоагулянтов.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений обычно используют следующие схемы применения варфарина:

• начальная доза 2,5 мг за 10-14 дней до операции с целью достичь MHO от 1,3 до 1,5 к дню операции, а затем постепенное повышение дозы до MHO от 2,0 до 2,5 к 3-му дню;
• вечером в день операции или утром на следующий день - 2,5-5 мг (наиболее простой и безопасный способ);
• на 3-7-й день после операции для замены прямых анти коагулянтов: 2,5 мг с постепенным изменением дозы до достижения MHO 2,0-3,0 и последующей отменой гепарина.

Молено ли эти схемы использовать в нашей стране? Опыт применения варфарина и других непрямых анти коагулянтов в России есть, но опыт этот - нередко печальный, поскольку во многих регионах нет возможности не только контролировать MHO, но и вообще систематически наблюдать за пациентом.

Кроме организационных проблем, при оценке перспектив использования этого препарата в хирургической практике следует учитывать и наличие некоторых из противопоказаний к его назначению, отмеченньх в инструкции:

• хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем;
• неорганизованность пациента;
• отсутствие наблюдения за больными старчес кого возраста;
• алкоголизм;
• неадекватные лабораторные условия;
• обширную региональную анестезию, спинальную пункцию.

Учитывая эти противопоказания, в отечественной хирургической практике варфарин можно назначать больным, нуждающимся в длительной профилактике, только по следующей схеме: прием препарата в дозе 2,5-5 мг начинают через 3-5 суток после опер а ции на фоне гепаринотерапии. Достигают желаемого эффекта (т. е. при определении MHO с периодичностью один раз в сутки получают подряд два одинаковых результата в интервале 2,0-3,0), затем уменьшают дозу гепарина и в течение одного-двух дней его отменяют. В дальнейшем дозы варфарина устанавливают индивидуально, контролируя MHO в первую неделю ежедневно, затем по мере получения стабильного уровня гипокоагуляции кратность контроля постепенно уменьшают.

В связи с этим особый интерес представляет практика длительного амбулаторного применения низкомолекулярных гепаринов, когда больной с высоким риском тро мб оэмб одических осложнении продолжает получать ежедневные инъекции препарата и после выписки из хирургического стационара.

К настоящему времени получено достаточно доказательств, чтобы рекомендовать такой способ профилактики тромб о эмболических осложнений для клинического использования. В качестве примера можно привести данные исследования, которое проводилось в 2002 г. под руководством S.M. Samama и было посвящено сравнительной оценке безопасности и эффективности НМГ и варфарина при длительном проведении профилактики после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Авторы отметили достоверное снижение частоты кровотечений (5,5 % и 1,4 %) и симптоматического ТГВ (3,3 % и 2,3 %) при использовании НМГ.

Применение НМГ оказалось более удобным, эффективным и безопасным в сравнении с варфарином. Кроме того, в качестве одного из достоинств НМГ авторы выделили отсутствие необходимости лабораторного мониторинга. Существенное снижение частоты симптоматического тромбоза и отсутствие летальных исходов, связанных с ТЭЛА, отметили и авторы мета-анализа сравнительной эффективности длительного применения НМГ для профилактики ТГВ при лечении более 5000 пациентов.

Вывод

Таким образом, имеющийся в настоящее время отечественный и мировой опыт позволяет обосновать необходимость выделения группы пациентов с очень высоким риском ТГВ и ТЭЛА, у которых стандартные (рекомендуемые для группы высокого риска) дозы прямых анти коагулянтов не предупреждают развитие ТГВ.

В группу очень высокого риска могут быть включены не только пациенты с тромбофилиями, но и больные, перенёсшие операции на крупньк суставах нижних конечностей, а также больные с критическими нарушениями жизненно важньк функций различного генеза. При лечении таких пациентов специфическая профилактика тромбо эмболических осложнений может быть эффективна только при использовании повышенных доз прямых антикоагулянтов и должна продолжаться не менее 10 дней после прекращения действия временных факторов риска.