Поражение сердца и сосудов при ревматоидном артрите

Повышенный кардиоваскулярный риск у больных ревматоидным артритом обусловлен ускоренным развитием атеросклероза, ассоциированным с хроническим системным воспалительным процессом.

Однако «традиционные» факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний — артериальная гипертензия, курение, дислипидемия — также имеют значение. Оценка степени этого риска — междисциплинарная задача для всех специалистов, к которым обращается и у которых наблюдается пациент: ревматолог, терапевт, кардиолог должны проводить мероприятия по его снижению.

Схожесть механизмов воспалительного процесса при атеросклерозе и ревматоидном артрите (РА) обсуждалась в научной литературе с конца 90-х годов. В статье, опубликованной в журнале Circulation в ноябре 1999 года, авторы отмечают: «...выявлено неожиданное сходство воспалительного (иммунологического) процесса, наблюдаемого при атеросклерозе, нестабильной стенокардии и ревматоидном артрите, «прообразе» аутоиммунного заболевания». Интересно, что статья называется A Tale of Two Diseases — Atherosclerosis and Rheumatoid Artrithis — «Сказка о двух болезнях: атеросклероз и ревматоидный артрит».

Патогенетические параллели атеросклероза и РА (активация эндотелия, инфильтрация воспалительными клетками, неоваскуляризация, деградация коллагена) подтверждены в последующих исследованиях.

С точки зрения клинициста, наибольший интерес вызывают данные эпидемиологических исследований, согласно которым риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у больных РА в сравнении с популяцией выше на 48%, риск инфаркта миокарда — выше на 68%, инсультов и транзиторных ишемических атак — на 41% и хронической сердечной недостаточности — на 87%. Очевидно, что повышенный риск обусловлен ускоренным развитием атеросклероза, ассоциированным с хроническим системным воспалительным процессом, однако «традиционные» факторы риска ССЗ — артериальная гипертензия (АГ), курение, дислипидемия — также имеют значение у больных РА. Для снижения риска ССЗ у больных РА предложены три основные стратегии.

Первая основана на контроле активности РА, достижение ремиссии приводит к снижению риска кардиоваскулярных осложнений. Вторая стратегия — оценка индивидуального риска ССЗ с использованием шкал и выявление пациентов высокого риска, в первую очередь нуждающихся в профилактических мероприятиях. И, наконец, третья стратегия, популяционная, заключается в оценке традиционных факторов риска у всех больных РА при обращении в медицинское учреждение.

В исследованиях, проведенных в 2000 гг., показано, что терапия метотрексатом приводит к существенному снижению летальности больных РА, главным образом, из-за смертности от ССЗ, а терапия блокаторами ФНО-α (инфликсимабом или этанерцептом) снижает частоту сердечно-сосудистых событий у больных РА. По данным регистра CORRONA, включавшем 24989 больных РА со средним сроком наблюдения 2,7 года, с применением Clinical Disease Activity Index (CDAI), показано, что снижение усредненного по времени CDAI приводит к снижению риска ССЗ на 21% (95%; ДИ: 13-29).

В когортном исследовании Е. Е. Arts с соавт. (1157 больных РА, срок наблюдения 10 лет) существенное снижение риска ССЗ достигается при значении DAS28 ≤3,2 — низкая активность заболевания ассоциирована с низким риском первого кардиоваскулярного события. Таким образом, достижение низкой активности / ремиссии у больных РА сопровождается значимым снижением риска ССЗ. Индивидуальная стратегия основана на выявлении пациентов с высоким риском ССЗ и проведении мероприятий по его снижению.

С этой целью применяются регистры оценки риска ССЗ, разработанные для популяции: Фремингемская шкала (Framingham Score), Reynolds Risk Score, ASCVD Risk Estimator, Британская шкала QRISK-3, Европейская шкала SCORE, рекомендованная для применения в РФ. Среди упомянутых шкал только QRISK-3 включает РА как один из факторов, повышающих суммарный риск ССЗ. В шкалу Reynolds Risk Score, разработанную для населения США, включен высокочувствительный С-реактивный белок как показатель субклинического воспаления, ассоциированного с атеросклеротическими ССЗ. Однако верхний предел С-реактивного белка не может быть выше 20 мг/л, что существенно ограничивает возможность применения данной шкалы у больных РА.

В ряде исследований продемонстрировано, что шкалы оценки риска ССЗ, разработанные для популяции, занижают риск у больных РА. Так, в исследовании P. H. Dessein c соавт. показано, что пограничные значения высокого риска у больных РА должны составлять от 7,3 до 10,8% (в популяции более 20%) по Фремингемской шкале и от 0,5 до 1,5% (в популяции более 5%) по SCORE [9]. Были предприняты попытки создания шкалы оценки риска ССЗ для больных РА. Две международные группы исследователей разработали инструменты для больных РА.

Первая шкала — Expanded Cardiovascular Risk Prediction Score for Rheumatoid Arthritis — была создана на основе Северо-Американского регистра (23605 пациентов, 437 кардиоваскулярных событий, средний срок наблюдения 2,2 года) и опубликована в 2015 году. Вторая шкала, ERS-RA, разработанная Транс-Атлантическим консорциумом (5638 пациентов, 389 кардиоваскулярных событий, средний срок наблюдения 5,8 года), опубликована в 2017 году. Однако сравнение шкал для больных РА (QRISK-2, mSCORE и ERS-RA) с традиционными таблицами оценки риска ССЗ разочаровало исследователей. Оказалось, что модели QRISK-2, mSCORE и ERS-RA имеют такую же точность оценки риска ССЗ у больных РА, как модели, разработанные для популяции.

В связи с недостаточной эффективностью оценки риска ССЗ с помощью шкал, рассматриваются методы оценки субклинического атеросклероза (выявление атеросклеротической бляшки — АСБ, оценка коронарного кальциноза). Согласно EULAR 2015/2016, выявление бессимптомного атеросклероза с помощью ультразвукового дуплексного сканирования может быть компонентом оценки риска ССЗ у больных РА. Оценка кальциевого индекса коронарных артерий при выполнении компьютерной томографии без контрастного вещества тесно связана с риском сердечно-сосудистых событий, но широкое применение этого метода у больных РА, не имеющих клинических проявлений ИБС, ограничено.

Выявление АСБ при проведении дуплексного сканирования сонных и / или бедренных артерий — метод уточнения категории риска у пациентов с исходно низким и умеренным риском ССЗ. Основные направления коррекции риска ССЗ на индивидуальном уровне — гиполипидемическая и антигипертензивная терапия. Согласно национальным рекомендациям «Кардиоваскулярной профилактики 2017», интенсивная гиполипидемическая терапия у больных аутоиммунными заболеваниями обеспечивает снижение риска и их осложнений (сопоставимое с таковым у больных без аутоиммунных заболеваний).

Более того, метаанализ, опубликованный в 2015 году и включающий 15 рандомизированных клинических исследований с общим числом пациентов 992, продемонстрировал, что противовоспалительная эффективность статинов позволяет рассматривать эту группу как потенциальные препараты для лечения РА. Изучалось влияние терапии статинами на риск острого коронарного синдрома (ОКС) у больных ревматоидным артритом.

Показано, что терапия статинами значимо снижает риск ОКС у больных РА, наибольшим эффектом обладает розувастатин. Антигипертензивная терапия у больных РА должна проводиться согласно национальным рекомендациям, разработанным для населения.

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ нет раздела, посвященного АГ у больных с аутоиммунными заболеваниями (но есть разделы по ведению АГ при хронической обструктивной болезни легких, при фибрилляции предсердий — ФП и других аритмиях, при сексуальной дисфункции и в других особых клинических ситуациях). Следовательно, новая стратегия начальной терапии АГ — двойная комбинация препаратов (в одной таблетке): «ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов плюс блокатор медленных кальциевых каналов» или «ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов плюс диуретик» — должна применяться у больных РА.

Однако следует помнить, что эффективность практически всех классов антигипертензивных препаратов, за исключением блокаторов медленных кальциевых каналов, снижается при одновременном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами, поэтому первая комбинация предпочтительней. Индивидуальная стратегия снижения риска ССЗ у больных РА, применяемая одновременно с контролем воспалительной активности заболевания, представляется наиболее эффективной. Тем не менее интересны результаты применения Нидерландской стратегии снижения кардиоваскулярного риска при РА.

Проводился скрининг всех пациентов при обращении, далее — ежегодно. Были включены 720 пациентов с РА; 69% имели показания для профилактической фармакотерапии (гиполипидемической и / или антигипертензивной); из них 42% получали неадекватную терапию; 44% не получали терапию.

К сожалению, популяционная стратегия требует больших расходов со стороны национальных систем здравоохранения и не может быть рекомендована для широкого применения.

В заключение необходимо задать вопрос: в чьей компетенции оценка риска ССЗ у больных РА?

По мнению экспертов EULAR, это обязанность ревматолога. Согласно национальным рекомендациям «Кардиоваскулярной профилактики 2017», мероприятия по оценке и снижению количества ССЗ в рамках стратегии выявления высокого риска проводятся терапевтом, врачом общей практики, врачами первичного звена. Безусловно, оценка риска ССЗ при РА — междисциплинарная задача.

Все специалисты, к которым обращается пациент и у которых потом наблюдается, — ревматолог, терапевт, кардиолог — должны проводить мероприятия по снижению этого риска. К сожалению, вопрос остается открытым.