Кифосколиотическая деформация у взрослых: причины; симптомы, диагностика, лечение

Сколиоз - сложная трехплоскостная деформация позвоночника, сочетающая в себе нарушения его положения во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, с обязательной ротацией тел позвонков (торсией), характерной особенностью которого является прогрессирование деформации, связанное с возрастом.

Оглавление:

• Определение
• Этиология и патогенез
• Эпидемиология
• Классификация
• Профилактика

Этиология и патогенез

Сколиоз у взрослых может быть следствием нелеченого врожденного или идиопатического сколиоза в детском возрасте, болезней обмена веществ, соединительной ткани, нервно-мышечной системы, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба и связочно-суставного аппарата позвоночника, посттравматическим (в результате переломов позвонков на фоне остеопороза, последствий травм и заболеваний позвоночника (патологические переломы при онкологическом и воспалительном процессах позвоночника), на фоне деформации грудной клетки и ребер после перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств и ожогов, перенесенных операций на позвоночнике.

Однако все сколиотические деформации позвоночника в определенной стадии развития (во взрослом возрасте) приходят к декомпенсации статики и биомеханики позвоночника.

По современным представлениям сколиоз de novo развивается вследствие появления ассиметричных дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов.

Таким образом, этиология дегенеративного сколиоза отличается от других видов деформаций позвоночника, таких как идиопатический сколиоз у подростков и вторичный сколиоз на фоне нейромышечной патологии.

Кроме того, дегенеративный сколиоз развивается, как правило, в поясничном отделе позвоночника, где дегенеративные изменения встречаются чаще всего, тогда как при нервно-мышечном и идиопатическом сколиозе основная дуга деформации выявляется, как правило, в грудном или грудопоясничном отделах.

J.W. Kouwenhoven с соавторами (2006) в своем исследовании показали, что нормальный позвоночник имеет определенный паттерн ротации позвонков с преобладанием поворота вправо на среднегрудном уровне.

В их работе были проанализированы самые распространенные типы деформаций идиопатического сколиоза у подростков, чтобы определить сопоставимые модели, которые бы соответствовали преобладающим паттернам вращения в нормальном позвоночнике.

Это означает, что в то время, когда начинается декомпенсация по причинам, которые до конца не известны, деформация позвоночника развивается уже по определенным, запрограммированным тенденциям вращения.

Предполагают, что деформация в результате дегенеративных изменений развивается случайным образом и что возможно появление как левосторонней, так и правосторонней кривизны поясничного дегенеративного сколиоза.

При сколиозе de novo факторы, которые вызывают асимметричную дегенерацию, приводящую в конечном итоге к нарушениям баланса позвоночника, все еще не определены. Играют ли существующие паттерны ротации роль в развитии дегенеративного сколиоза, также неизвестно, однако в отличие от грудного отдела, поясничные позвонки не показывают очевидной ротации при отклонении от средней линии.

Подобно искривлениями при AIS, которые могут прогрессировать в течение жизни, искривления при дегенеративном сколиозе взрослых (Adult Degenerative Scoliosis – ADS) имеют тенденцию к прогрессированию на 1–6° ежегодно (в среднем 3°).

Статистически детерминированными прогностическими факторами прогрессирования деформации являются искривление позвоночного столба >30° по Cobb, ротация позвонка на вершине деформации более II степени, латеролистез >6 мм, а также прохождение линии, соединяющей гребни подвздошных костей, ниже уровня L4 позвонка.

Причем нарастание деформации ведет не только к фронтальным нарушениям, но и, в первую очередь, к сагиттальному дисбалансу с формированием плоской спины. Такие важные у детей и подростков со сколиозами факторы, как возраст и пол, не оказывают влияния на прогрессирование деформации в этой категории больных.

Как уже было отмечено выше, в основе клинических проявлений ADS лежит дегенеративно-дистрофический процесс, поэтому его симптомы практически ничем не отличаются от таковых у пациентов с ДДЗП. Наиболее часто встречающимися жалобами являются прогрессирующие боли в спине, радикулопатия и нейрогенная хромота.

Процессы старения прогрессивно влияют на все структуры позвоночника, приводя в итоге к развитию дегенеративной нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, стенозу позвоночного канала, сколиотической деформации. Учитывая многообразие дегенеративной патологии, определить источник болевого синдрома, как правило, оказывается непросто.

Несмотря на то, что взаимоотношения между сколиотической моделью и клинической картиной у пациентов до сих пор до конца не ясны, в мировой литературе содержится множество предположений на этот счет.

Некоторые авторы предполагают, что болевой синдром с выпуклой стороны деформации позвоночника обусловлен утомлением группы параспинальных мышц. Другие авторы утверждают, что данный болевой синдром может быть вызван исключительно артрозом дугоотростчатых суставов.

Боли в области вогнутой стороны деформации наиболее часто связывают с разрушением дугоотростчатых суставов заинтересованной стороны и дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков.

Корешковый характер болевого синдрома обусловлен компрессией невральных структур в результате снижения высоты фораминальных отверстий на вершине деформации или сдавлением корешков грыжами межпозвонковых дисков. Динамическое перерастяжение нервных корешков выпуклой стороны может также быть причиной радикулярных болей. Однако ни одно из этих предположений не имеет в своей основе доказательной базы.

Сложный этиопатогенез, разноречивые мнения о взаимосвязях этих ригидных деформаций и клинической картины, возраст и сопутствующая патология у пациентов определяют весь спектр задач, стоящих перед хирургами.

К факторам, прогнозирующим дальнейшее прогрессирование деформации у лиц с подростковым идиопатическим сколиозом во взрослом возрасте относят: угол Кобба более 30°, более чем 2-ая степень ротации позвонка на вершине деформации, латеролистез позвонка более 6 мм, линия, соединяющая гребни подвздошных костей ниже уровня L4 позвонка.

Эпидемиология

Частота заболеваемости сколиозом составляет 0,01 на 1000 у мужчин и 0,06 на 1000 – у женщин. В среднем по обоим полам она составляет 0,04 случаев на 1000 населения. По другим данным, эта цифра достигает 14,5 у мужчин и 21,1 – у женщин, а в среднем для обоих полов равна 18,2 на 1000 населения.

Дегенеративный сколиоз взрослых (ADS) – распространенная проблема среди пожилых. И с увеличением среднего возраста населения распространённость ADS прогрессивно растет. По данным различных авторов частота ADS колеблется от 2% до 68% среди популяции старше 60 лет. 70 лет – средняя продолжительность жизни в 2012 году.

По оценкам ВОЗ, население мира в возрасте 60 лет и старше насчитывало в 2000 году 600 миллионов человек, что почти втрое превышало численность этой возрастной группы в 1950 году (205 миллионов человек). В 2009 году она превысила 737 миллионов человек, а к 2050 году составит более 2 миллиардов человек, еще раз утроившись за период времени в 50 лет. В России в 2012 году 18,6% населения (26,6 миллионов человек) старше 60 лет.

По Aebi имеется 4 типа сколиоза у взрослых.

• Тип 1 – первичный дегенеративный сколиоз (сколиоз «de novo»).
• Тип 2 – прогрессирующий идиопатический сколиоз у взрослых.
• Тип 3 – вторичный дегенеративный сколиоз (перекос таза в связи с разной длиной ног, заболевания тазобедренных суставов, аномалии пояснично-крестцового сочленения, вторичные дегенеративные изменения у пациентов с нейромускулярными аномалиями или врожденный сколиоз).
• Тип 4 – вторичный сколиоз, ассоциированный с метаболическими заболеваниями костей (остеопороз, ревматоидный артрит и др.).

Кодирование по МКБ-10:

• M40.0 - Кифоз позиционный;
• M41 - Сколиоз;
• Q76.0 - Spina bifida occulta;
• Q76.1 - Синдром Клиппеля-Фейля;
• Q76.2 - Врожденный спондилолистез;
• Q76.3 - Врожденный сколиоз, вызванный пороком развития кости;
• Q76.4 - Другие врожденные аномалии позвоночника, не связанные со сколиозом;
• T91.1 - Последствия перелома позвоночника

Классификация

В зависимости от происхождения

• 1 группа - сколиозы миопатического происхождения
• 2 группа - сколиозы неврогенного происхождения
• 3 группа - диспластические сколиозы
• 4 группа - рубцовые сколиозы
• 5 группа - травматические сколиозы
• 6 группа - идиопатические сколиозы

По форме искривления

• С-образный сколиоз (с одной дугой искривления).
• S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления)
• Σ - образный сколиоз (с тремя дугами искривления)

По локализации искривления

• шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th2 - Th4);
• грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th8 - Th9);
• грудопоясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th11 - Th12);
• поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L1 - L2);
• пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L5 - S1)

По изменению статической функции позвоночника

• компенсированная (уравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, проходит через межягодичную складку);
• некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза (осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку)

Рентгенологическая классификация (согласно приказам МО РФ)

• 1 степень сколиоза. Угол сколиоза 1° - 10°
• 2 степень сколиоза. Угол сколиоза 11° - 25°
• 3 степень сколиоза. Угол сколиоза 26° - 50°
• 4 степень сколиоза. Угол сколиоза более 50°

Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В. Д. Чаклину)

• 1 степень сколиоза Слабо выраженное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Асимметрия надплечий и лопаток при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном сколиозе, асимметрия мышц на уровне дуги искривления. Угол сколиотической дуги 175° - 170° (угол сколиоза 5° - 10°).
• 2 степень сколиоза Искривление позвоночника, более выраженное, и не исчезает полностью при его разгрузке, имеется небольшая компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 30°)
• 3 степень сколиоза Значительное искривление позвоночника во фронтальной плоскости с компенсаторной дугой, выраженной деформацией грудной клетки и большим реберным горбом. Туловище отклонено в сторону основной сколиотической дуги. Коррекция при разгрузке позвоночника незначительная. Угол сколиотической дуги 149° - 120° (угол сколиоза 31° - 60°)
• 4 степень сколиоза. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги 120° (угол сколиоза более 60°).

Классификация сколиоза по Коббу

• 1 группа. Миопатические сколиозы. Развиваются из-за слабо развитых мышц и связок спины. В эту группу относят и рахитические формы недуга, часто поражающие мышечную и нервную ткань.
• 2 группа. Неврогенные сколиозы. В данную группу относят все сколиозы, вызванные изменением нервной ткани в результате радикулита, инфекционных заболеваний (например, полиомиелита), спастического паралича, нейрофиброматоза и прочих причин.
• 3 группа. Сколиозы, вызванные патологией развития костной ткани рёбер и позвонков. Обычно такие сколиозы носят врождённый характер
• 4 группа. Сколиотические формирования, появляющиеся в результате разнообразных заболеваний грудной клетки
• 5 группа. В этой группе собраны все сколиозы, происхождение которых не изучено медициной. Их принято называть идиопатическими.

По Aebi имеется 4 типа сколиоза у взрослых:

• Тип 1 – первичный дегенеративный сколиоз (сколиоз «de novo»)
• Тип 2 – прогрессирующий идиопатический сколиоз у взрослых
• Тип 3 – вторичный дегенеративный сколиоз (перекос таза в связи с разной длиной ног, заболевания тазобедренных суставов, аномалии пояснично-крестцового сочленения, вторичные дегенеративные изменения у пациентов с нейромускулярными аномалиями или врожденный сколиоз)
• Тип 4 – вторичный сколиоз, ассоциированный с метаболическими заболеваниями костей (остеопороз, ревматоидный артрит и другие)

По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник:

• нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
• фиксированный (стабильный) сколиоз

По клиническому течению

• непрогрессирующий сколиоз;
• прогрессирующий сколиоз.

Диагностика

Жалобы и анамнез

При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра.

Кифосколиотическая деформация у взрослых пациентов возникает в грудном и поясничном отделах позвоночника, с теми же основными внешними проявлениями, что и у подростков: асимметрия плеч, реберный горб или выпячивание в нижней части спины на стороне искривления, сутулость.

Деформация может прогрессировать в старости из-за дегенерации межпозвоночных дисков и/или сагиттального дисбаланса. Кроме того, артрит поражает межпозвоночные фасеточные суставы (спондилоартроз) и приводит к образованию остеофитов.

Симптомы у взрослых с кифосколиотической деформацией позвоночника более выражены, чем у подростков. Этому способствуют дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах, приводящих к сужению отверстий через которые проходят нервные структуры (стеноз позвоночного канала) и повышенной нагрузке на фасеточные межпозвоночные суставы. Пациенты могут иметь различные симптомы, которые могут привести к постепенной потере функции (инвалидизации).

Боль и скованность в грудном и поясничном отделах позвоночника - самые распространенные симптомы. Онемение, судороги, и стреляющая боль в ногах возникает из-за защемления нервов.

Усталость - результат напряжения мышц спины и ног. Некоторым пациентам наклон вперед, позволяет увеличить пространство позвоночного канала и отверстий, через которые выходят нервы. Тем самым наклон вперед (к примеру, опора на тележку в магазине) облегчает болевой синдром.

Другие могут наклоняться вперед из-за потери их физиологического изгиба (лордоз) в поясничном отделе позвоночника (синдром прямой спины) и усиления грудного искривления (кифоза). Пациенты компенсируют дисбаланс (наклон вперед) сгибая бедра и колени, чтобы попытаться сохранить вертикальное положение.

Сбор анамнеза при кифосколиотической деформации у взрослых подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее консервативной терапии, сопутствующих заболеваниях и хирургических вмешательствах на позвоночнике.

Физикальное обследование

Рекомендовано обратить внимание на следующие диагностические критерии:

• Оценка общего физического состояния, роста и массы тела.
• Оценка походки, соотношения длины туловища к длине конечностей, ассиметрии надплечий, перекоса таза, выраженности шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза, положения крестца, положения таза, положения нижних углов лопаток, линии отвеса от остистого отростка С7 позвонка, выраженности реберного горба. Также оценивается сторона, локализация и протяжённость сколиотической деформации, сколиотическое противоискривление, движения в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника.
• У некоторых пациентов определяется локальная болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках. Часто отмечается напряжение паравертебральных мышц – так называемый «симптом вожжей».
• У пациентов с неврологическим дефицитом необходима оценка неврологического статуса для определения уровней декомпрессии при хирургическом лечении. Для оценки неврологического статуса проводится стандартное неврологическое обследование с определением силы и чувствительности в конечностях, оценка физиологических рефлексов и выявление патологических знаков, определение симптомов натяжения периферических нервов и корешков, исследование тонуса мышц и объема движений в конечностях.

Лабораторная диагностика

Рекомендован стандартный комплекс лабораторных исследований, включающий в себя клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение маркеров гепатита и сифилиса, группы крови и резус-фактора.

Данные анализы назначаются с целью оценки состояния внутренних органов и систем пациента.

При кифосколиотической деформации на фоне болезни Бехтерева рекомендовано проводить анализы на HLA-B27, повышение СОЭ, С-реактивный белок, сиаловых кислот, фибриногена, α-1, α-2 и γ-глобулинов (в активной фазе заболевания).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Изменения иммунологического статуса у больных болезнью Бехтерева отражают степень иммуновоспалительной фазы заболевания, что может является противопоказанием к оперативному лечению.

Инструментальная диагностика

Рентгенография позвоночника рекомендуется как наиболее информативный метод в диагностике и оценке кифосколиотической деформации.

Анализ рентгенограмм позволяет определить наличие и степень деформации позвоночника, признаки дегенеративно-дистрофических изменений, уровень преимущественного поражения, функциональные возможности заинтересованного отдела позвоночника. Функциональные пробы позволяют выявить нестабильность позвоночно-двигательных сегментов и сужение межпозвонковых промежутков.

На рентгенограмме в полный рост в положении стоя в переднезадней проекции определяют нейтральные и стабильные позвонки, вершину деформации. Сагиттальный баланс позвоночника связан с балансом тела. Гравитационная линия коррелирует с отвесом, проходящим из C7 позвонка.

Поэтому в клинической практике оценки сагиттального баланса принято оценивать на рентгенограммах в полный рост именно отвес из C7 позвонка и его отклонение от заднего края замыкательной пластинки S1 позвонка. Шейный (С2-Th1) и поясничный лордоз (L1-S1), грудной кифоз (Th4-Th12) оцениваются с помощью угла Кобба.

Также оцениваются позвоночно-тазовые соотношения для анализа глобального нарушения баланса туловища. Среди этих параметров выделяют следующие:

• тазовый угол – это угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и перпендикуляром из центра верхней замыкательной пластинки S1 позвонка;
• наклон таза к вертикали – это угол между линией, соединяющей центр верхней замыкательной пластинки S1 позвонка и центр головки бедра (либо середина линии между центрами головок бедренной кости), и вертикальной линией;
• наклон крестца к горизонтали – это угол между линией, параллельной верхней замыкательной пластинки S1 позвонка, и горизонтальной линией.

Магнитно-резонансная томография рекомендована при наличии у пациента неврологического дефицита.

Достоинствами МРТ являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокое разрешение и широкое поле изображения, возможность получения срезов любой ориентации, визуализация содержимого дурального мешка, корешковых каналов, околопозвоночной зоны, а также всех мягкотканных элементов зоны сканирования.

Данное обследование позволяет выявлять не только наличие, положение и степень сужения позвоночного канала, а также гипертрофию и другие патологические изменения структур, непосредственно ответственных за стенозирование позвоночного канала.

Для 3D моделирования и визуального представления деформации пациентам рекомендовано выполнять компьютерную томографию с 3D реконструкцией.

Пациентам пожилого возраста и при наличии в анамнезе патологических переломов рекомендовано выполнять остеоденситометрию.

Рентгеновская денситометрия – метод определения минеральной плотности костной ткани, применяемый для измерения в ней содержания кальция, основного структурного элемента кости. Сопутствующие патологические переломы позвонков на фоне остеопороза, а также проблемы фиксации позвоночника при данной патологии обязывают выполнять это исследование в предоперационном периоде.

Оценку функции внешнего дыхания рекомендовано выполнять при наличии деформации грудной клетки, реберного горба или одышки.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение не рекомендуется в качестве метода выбора при ведении пациентов с кифосколиотическими деформациями позвоночника.

Консервативное лечение, включающее в себя корсетотерапию, физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру может быть использовано при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному лечению и отказе пациента от хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

• Наличие вертеброгенного болевого синдрома на фоне кифосколиотической деформации;
• Наличие неврологического дефицита на фоне кифосколиотической деформации;
• Декомпенсация статики и биомеханики позвоночника;
• Появление кардио-респираторных осложнений;
• Ухудшение качества жизни больных;
• Устранения синдрома «плоской» спины;
• Идиопатический или дегенеративный сколиозы грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, вне зависимости от степени мобильности сколиотической деформации;
• Распространенные вторичные дегенеративные изменения в позвоночнике на фоне кифосколиотической деформации;
• Перелом или нестабильность элементов ранее установленной металлоконструкции, в ходе коррекции сколиотической деформации.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• Активный инфекционный процесс, исключающий имплантацию транспедикулярных систем;
• Декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обострение хронической соматической патологии.
• Оперативное лечение рекомендуется в качестве метода выбора при ведении пациентов с кифосколиотическими деформациями позвоночника.
•  

Иное лечение

При наличии противопоказаний к оперативному лечению рекомендуется выполнение минимально инвазивных процедур с целью уменьшения выраженности болевого синдром.

В этом случае рекомендовано проведение радиочастотной денервации дугоотросчатых суставов в максимально болезненных отделах позвоночника.

Профилактика осложнений, возникающих в ходе проведения специального лечения (сопроводительная терапия).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется прием прямых и непрямых анткоагулянтов.

Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Для профилактики развития нестабильности металлоконструкции вследствие резорбции костной ткани вокруг винтов у пациентов с сопутствующим остеопорозом рекомендуется фиксацию транспедикулярных конструкций дополнять предварительным введением костного цемента (PMMA).

Профилактика

В профилактике и послеоперационной реабилитации кифосколиотической деформации позвоночника существенное значение имеют систематические занятия специальной лечебной гимнастикой. Однако, прежде чем приступить к занятиям лечебной гимнастикой, необходимо проконсультироваться со специалистом (невропатолог, ортопед-травматолог, врач ЛФК).

С целью улучшения статико-динамических функций позвоночника, а также для профилактики рецидивов обострения болевого синдрома, рекомендуется соблюдать правильную, физиологическую осанку в различных ситуациях, при совершении бытовых, трудовых и иных видов деятельности.

Следует признать особо неблагоприятными наклоны туловища вперед в положении стоя, особенно выполняемые с одновременным поворотом туловища. Подобные элементы лечебной физкультуры следует исключить из повседневных занятий.

При выполнении бытовых работ, связанных с наклоном туловища вперед (стирка белья, полоскание, подметание и мытье полов), желательно разгружать позвоночник, имея под свободной рукой какую-либо опору, так как в противном случае ритмичные движения в наклоне вперед ведет к перегрузке позвоночно-двигательных сегментов и развитию нестабильности.

Следует особо предостеречь от работ, связанных с напряженными однотипными движениями. Например, пилка и колка дров, садовые работы с лопатой и тяпкой, рывковые движения при перебрасывании тяжелых предметов, т.к. нагрузки на позвонки, связки и мышцы резко возрастают.

Особенно неблагоприятно отражаются неправильное положение туловища и некоординированная работа мышц при поднимании и переноске тяжестей. Наилучший вариант - выпрямленная спина, когда позвоночник прочно упирается в таз. В этом случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не деформируются.

Наряду с этим переноска и особенно подъем даже не очень тяжелого груза при согнутой спине (например, впереди себя и на вытянутых руках) нередко приводит к обострению болевого синдрома.

В связи с этим груз при этом нужно держать, как можно ближе к туловищу. При поднятии тяжестей с земли нельзя наклоняться вперед и поднимать груз, выпрямляя туловище. Надо согнуть колени, присесть, оставляя спину прямой и поднимать груз за счет выпрямления ног в коленях. При езде в автомобиле под поясничный отдел подкладывается валик.

И обязателен подголовник для избежания травматизации шейного отдела позвоночника при резких рывках автомобиля. Зашнуровывая обувь нужно встать на одно колено, коснуться туловищем бедра и только после этого зашнуровывать обувь. Однако и удобное положение тела может вызвать нежелательные изменения в позвоночнике, если профессиональная поза остается неизменной, поэтому необходимо периодическое изменение положения тела во время работы.

К профилактическим мероприятиям следует отнести и лечение положением. При достаточно высоком валике под голенями уменьшается поясничный лордоз, расслабляются напряженные" мышцы, уменьшается нагрузка на поясничный отдел позвоночника, снижается боль. После трудового дня целесообразно провести в этом положении в домашних условиях 30-60 мин перед сном.

Нарастающая слабость (детренированность) мышц туловища у больных, не занимающихся лечебной гимнастикой - довольно обычное явление. Тренированный и хорошо развитый мышечный "корсет" туловища в значительной степени облегчает и разгружает позвоночник. Упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса, больших ягодичных мышц и мышц-разгибателей спины должны стать частью двигательного режима больного и проводиться в течение всего дня.

Несомненное влияние на перегрузки позвоночника оказывает нерационально подобранная рабочая мебель, особенно стулья. В этом аспекте целесообразно пользоваться стульями с невысоким сиденьем, с внутренним его наклоном и со слегка выпуклой спинкой на месте поясничного изгиба позвоночника.

Лучше, если в положении сидя колени будут несколько выше тазобедренных суставов. Не рекомендуется длительная езда в автомашине, особенно по неровным дорогам. Необходимо устранять факторы, влияющие на биомеханику позвоночника: дегенеративные изменения крупных суставов нижних конечностей, избыточный вес.

Постоянное ношение корсетов всех видов или пояса штангиста в ряде случаев дает хороший эффект. Механическое ограничение подвижности позвоночника (особенно в раннем послеоперационном периоде) имеет немаловажное значение для профилактики обострений.

Методические рекомендации двигательного режима в остром периоде болевого синдрома.

В остром периоде при наличии острых болей следует соблюдать строгий ортопедический режим. ЛФК применяется главным образом с гигиенической целью и носит общеукрепляющий характер. При движениях нижними конечностями не допускать увеличения поясничного лордоза, что может усилить болевой синдром.

В этом плане при выполнении физических упражнений следует подложить под голени мягкий валик. На втором этапе острого периода при некотором снижении интенсивности болей следует осторожно включать изометрические упражнения для тренировки мышц брюшного пресса и больших ягодичных мышц. Упражнения, вызывающие боль, следует ограничить по амплитуде, степени мышечного напряжения или исключить совсем. Нельзя выполнять упражнения через боль. Темп проведения упражнений - медленный.

Методические рекомендации двигательного режима в подостром периоде болевого синдрома

С уменьшением болевого синдрома возможности применения специальных и общеразвивающих упражнений увеличиваются. В этом периоде кроме упражнений, увеличивающих силу мышц брюшного пресса и мышц-разгибателей бедра, важное значение приобретают упражнения, увеличивающие кифоз поясничного отдела позвоночника.

При выборе упражнений важно проследить за тем, чтобы они не увеличивали поясничный лордоз. Болевые ощущения являются сигналом к изменению структуры упражнения (в сторону облегчения) или к его исключению. В конце второго периода следует постепенно включать упражнения, увеличивающие силу мышц спины. Темп выполнения упражнений можно постепенно увеличивать.

Методические рекомендации двигательного режима в период ремиссии

В этом периоде к задачам и методическим особенностям подострого периода добавляется задача увеличения подвижности позвоночного столба. Однако упражнения, направленные на решение этой задачи следует проводить осторожно и в облегченных исходных положениях. Следует добиваться автоматизма поддержания специфической осанки в положении стоя и при ходьбе.

Количество повторений специальных упражнений второго периода увеличиваются до 50-100 раз (можно в разбивку в течение дня). Из других средств ЛФК следует признать целесообразным применение плавания, беговые лыжи, бегущая дорожка, велоэргометр, упражнения с резиновым бинтом, ассиметричные упражнения.

Применять такие средства как волейбол, теннис (большой и малый), дорожный велосипед, бег по пересеченной местности, быстрые танцы, ритмическую гимнастику следует крайне опасно, так как резкие, часто некоординированные движения и повороты могут спровоцировать нестабильность установленной металлоконструкции.

Нежелательны также прыжки в глубину с возвышения, упражнения на гребном станке, метания.

Упражнения с гантелями предпочтительно выполнять лежа (на спине, животе) для исключения вертикальных нагрузок на позвоночник. В любом случае при занятиях ЛФК следует помнить, что постоянная микротравма и перегрузка позвоночника, некоординированные движения, толчки по оси позвоночника подготавливают соответствующий фон для обострения болевого синдрома и возможной дестабилизации фиксирующей системы. Данные рекомендации необходимо учитывать при выборе средств и форм занятий физическими упражнениями на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.

В третьем периоде рекомендуется применение лечебной гимнастики в бассейне. В воде невозможно выполнить резкое, травмирующее движение, а регулярно занимаясь плаванием пациент обеспечивает симметричное развитие мышечного «корсета». Следует отметить, что лечебная гимнастика в бассейне и плавание не заменяет, а дополняет основные "сухие" занятия лечебной гимнастикой.