Инфекционный эндокардит (ИЭ): что это, причины, симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, критерии

Инфекционный эндокардит — заболевание с высокой летальностью, представляющее большую трудность на пути постановки диагноза. По оценке экспертов Европейского общества кардиологов, ранняя диагностика и быстрое начало терапии соответствующими антибиотиками имеют решающее значение для улучшения прогноза лечения.

Основой ранней диагностики инфекционного эндокардита остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Основы современных представлений об инфекционном эндокардите (ИЭ) были заложены еще в 80-х годах XIX века: в России — в работах профессора Московского университета, заведующего факультетской клиникой Московских высших женских курсов А. П. Лангового (1884–1885), и в трудах представившего первое всеобъемлющее описание инфекционного эндокардита на английском языке профессора Вильяма Ослера (William Osler, 1885).

Современный ИЭ отличается от описанного классиками, однако его характеристика, данная Вильямом Ослером в знаменитой Галстонианской лекции в 1885 году, остается актуальной: «Few diseases present greater difficulties in the way of diagnosis than malignant endocarditis...» («Не многие заболевания представляют большую трудность на пути постановки диагноза, чем злокачественный эндокардит...»).

По данным Росстата, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 5–8 тысяч случаев ИЭ, в 2010–2017 годах в стационарах находилось 48760 пациентов с диагнозом ИЭ, из которых 10588 умерли в больнице (летальность 21,71%), из них в Москве, соответственно, — 5545 и 1833 (летальность 33,06%); частота диагностических ошибок при инфекционном эндокардите в стационарах РФ в 2012–2014 гг. составляла 23,5–26,4%.

В последние двадцать лет стандартизованная по возрасту частота госпитализаций больных ИЭ в США растет на 2,4% в год. Через 130 лет, несмотря на технический прогресс, ИЭ остается в категории заболеваний «с трудным диагнозом», высокой летальностью и ростом заболеваемости.

Без соответствующей терапии антибиотиками ИЭ характеризуется 100% летальностью. По разным данным, в последние десятилетия у 5,2–30,2% больных это заболевание выявляют только при аутопсии.

По наблюдениям, из 431 последовательного случая ИЭ:

• 38 (9%) не были диагностированы прижизненно, в том числе 18,7% случаев ИЭ — у пожилых больных,
• 8% — ИЭ, не связанного с наркоманией, у пациентов моложе 65 лет и
• 3,3% — ИЭ наркоманов.

Наиболее высокой была летальность в случаях ИЭ, диагностированных позднее 3 месяцев от появления симптомов, а поздний диагноз является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза. В случаях ИЭ, не выявленных при поступлении в стационар и диагностированных лишь позднее, риск неблагоприятного исхода был в 2 раза выше, чем при ИЭ, диагностированном сразу.

По оценке экспертов Европейского общества кардиологов (2015), ранняя диагностика и быстрое начало терапии соответствующими антибиотиками имеют решающее значение для улучшения прогноза ИЭ.

Сроки диагностики ИЭ зависят от клинических проявлений заболевания, его этиологии и характеристик пациента. Несмотря на доступность эхокардиографических (ЭхоКГ) и бактериологических исследований в развитых странах, поздняя диагностика ИЭ остается нередкой.

Поздний диагноз ИЭ у 48-65% больных ассоциирован с ошибочным применением антибиотиков в малых дозах, в том числе бактериостатиков с временным снижением температуры; наблюдаются случаи ошибочного применения глюкокортикостероидов, маскирующих проявления системного воспаления и затрудняющих дифференциальный диагноз ИЭ с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами.

Симптомы

Самым ранним характерным, но неспецифичным проявлением ИЭ является лихорадка с ознобами и температурой выше 38° С, которая наблюдается у 42−80% больных и относится к малым диагностическим критериям ИЭ.

Реже заболевание протекает с лихорадкой без ознобов или субфебрильной температуры, у 1−5% больных, чаще у пациентов пожилого возраста, лихорадка может отсутствовать.

Тромбоэмболии были диагностированы нами у 37% пациентов с ИЭ, почти половина тромбоэмболий возникла до установления диагноза ИЭ, наибольший риск тромбоэмболий был в случаях с подвижными крупными вегетациями, более 10 мм.

Наиболее частыми были тромбоэмболии в церебральные, почечные артерии и артерию селезенки. От 21% до 48% тромбоэмболий протекают при ИЭ субклинически и выявляются лишь при специальных визуализирующих исследованиях.

Среди неврологических проявлений ИЭ наиболее часты инсульты и кровоизлияния в мозг, реже отмечаются абсцесс мозга и гнойный менингит.

Выявление узелков Ослера, которые могут быть обусловлены микроэмболиями или васкулитом артериол подушечек пальцев, свидетельствует о высокой вероятности ИЭ.

Более чем у половины больных ИЭ уже в начале заболевания наблюдаются разные типы поражения почек, чаще всего синдром острого повреждения почек, нефритический синдром, инфаркты почек.

Спленомегалия определяется у 52−64% больных ИЭ, и, хотя она не относится к малым диагностическим критериям ИЭ, имеет значение для подозрения на ИЭ.

Железодефицитная анемия хронического заболевания определяется у 70−90% больных ИЭ — это одно из наиболее частых изменений в анализе крови наряду с лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, токсигенной зернистостью лейкоцитов, увеличением СОЭ, тромбоцитопенией и высоким С-реактивным белком (СРБ).

Диагностика

Общепризнанные диагностические критерии ИЭ (Duke-критерии), обеспечивающие стандартизованный подход к диагностике ИЭ, опираются на лабораторно-инструментальные доказательства бактериемии и визуализацию свежих вегетаций и признаков деструкции клапана как большие клинические диагностические признаки.

Внесердечные проявления, лихорадка и предрасполагающие к ИЭ ситуации входят в число малых диагностических признаков.

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, ЭхоКГ и бактериологические посевы крови должны быть проведены в течение 12−24 часов при подозрении на ИЭ. Однако необходимые исследования, по наблюдениям, очень редко назначались на догоспитальном этапе и не всегда были информативными позднее: бактериологическое исследование не проводилось на догоспитальном этапе у 92% из 431 больного ИЭ и ЭхоКГ — у 68% больных.

Кроме того, высокая частота отрицательной гемокультуры, достигающая 31,7−87% в большинстве лечебных учреждений России, и позднее появление «сердечных проявлений» при подостром ИЭ влекут за собой снижение эффективности.

• Известно, что шум трикуспидальной недостаточности появляется позднее симптомов поражения легких у 50-80% больных ИЭ трикуспидального клапана, а протодиастолический шум клапанной регургитации клапана легочной артерии при ИЭ описывается только в половине случаев.
• По наблюдениям, при первом осмотре у больных острым ИЭ правых отделов сердца, связанном с наркоманией, шума в сердце не было почти у половины пациентов, а вегетации не были выявлены при первом ЭхоКГ-исследовании у трети пациентов и появились лишь при последующем наблюдении, через 1-3 недели.
• Шумы аортальной и митральной регургитации даже при остром течении ИЭ редко выявляются ранее 2 недель после начала лихорадки, они не постоянные и часто пропускаются при невнимательной аускультации.

Трудности интерпретации результатов

ЭхоКГ-исследования также нередки, особенно при ИЭ протеза клапана или электрокардиостимулятора (ЭКС): затруднения могут возникать при дифференциальном диагнозе свежих вегетаций со «старыми» вегетациями, кальцинатами клапанных структур, небактериальным тромбоэндокардитом, остатками эмбриональных структур, акустической тенью протеза.

Диагностическая ценность Duke-критериев при подозрении на ИЭ может быть улучшена путем использования трансэзофагеальной ЭхоКГ для визуализации вовлечения эндокарда и обязательного рутинного назначения некардиальной визуализации для выявления эмболических событий, которые относятся к малым диагностическим признакам ИЭ и почти в половине случаев протекают латентно.

Методы радионуклидной визуализации полезны, когда диагноз ИЭ остается неопределенным.

Позитронно-эмиссионную или компьютерную томографию (ПЭТ/КТ) можно использовать как для диагностики сердечной инфекции, так и для выявления эмболических событий или метастатической инфекции.

Сцинтиграфия с радиоактивно меченными лейкоцитами более специфична, чем ПЭТ/КТ, и позволяет различать септические и стерильные вегетации.

Количество случаев ИЭ без идентифицированного возбудителя может быть уменьшено благодаря серологическим анализам и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты исследований и наблюдений доказывают, что при наличии у больных 1−2 малых диагностических критериев и факторов риска, даже при отсутствии лихорадки и шумов в сердце, необходимо рассматривать вероятность ИЭ.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 года был предложен полезный подход к определенным клиническим ситуациям, позволяющий заподозрить ИЭ.

Приводим их с модификацией. Выделены основные особые ситуации, а также ситуации, при которых ИЭ должен рассматриваться при дифференциальном диагнозе.

• Основные
  • необъяснимая лихорадка более 1 недели + появление нового шума клапанной регургитации в сердце
  • необъяснимая лихорадка более 1 недели у больных с предрасполагающими заболеваниями сердца, особенно при связи заболевания со стоматологическими или
  • другими медицинскими инвазивными процедурами необъяснимая лихорадка более 1 недели + типичные проявления на коже (узелки Ослера, пятна Жаневье) и конъюнктиве (пятна Лукина)
• Особые
  • тромбоэмболии из неустановленного источника
  • необъяснимые инсульты или субарахноидальное кровоизлияние у молодых
  • множественные абсцессы легких у наркоманов, у больных с ЭКС или врожденными пороками сердца
  • периферические абсцессы неясной этиологии (абсцессы почек, селезенки, тел позвонков, эндогенный эндофтальмит)
• Ситуации, требующие рассмотрения ИЭ в дифференциальном диагнозе
  • лихорадка + нефритический синдром
  • лихорадка + макрогематурия
  • геморрагический васкулит
  • необъяснимая лихорадка + боль в спине
  • кровохарканье, легочное кровотечение пневмоторакс (особенно у молодых)
  • тяжелая железодефицитная анемия хронического заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основой ранней диагностики ИЭ остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности современных эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Подозрение на ИЭ должна вызывать необъяснимая лихорадка с ознобами в течение 1 недели у больных с факторами риска ИЭ, даже при отсутствии новых шумов.

Наличие 1−2 малых диагностических признаков ИЭ у больного требует, как минимум, включения ИЭ в круг дифференциального диагноза. Внесердечные проявления наблюдаются у большинства больных ИЭ и при должной настороженности врача могут быть ключом к раннему диагнозу ИЭ.

ЭхоКГ и бактериологический посев крови должны быть выполнены в кратчайшие сроки (12−24 часов) при подозрении на ИЭ. Выявление при трансторакальном ЭхоКГ у пожилых больных с кальцинозом клапанов подвижных масс на створках должно вызывать подозрение на ИЭ, в таких случаях

показано чреспищеводное ЭхоКГисследование. При сохранении подозрения на ИЭ, несмотря на отрицательные результаты первого ЭхоКГ, показано повторное исследование, желательно чреспищеводное.

Необходимы постоянные образовательные мероприятия о клинике и диагностике ИЭ для врачей разного профиля, к которым может первично обратиться больной, — терапевтов, кардиологов, неврологов, нефрологов, инфекционистов.