Разрыв вращательной манжеты плеча: что это, причины, симптомы, диагностика, лечение

КОД ПО МКБ-10: S46.0. Травма сухожилия вращательной манжеты плеча.

АНАТОМИЯ

Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц.

Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам большого бугорка плечевой кости.

Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функциям они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы — ротаторы плеча кнаружи.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как пра­вило, бывает осложнением вывиха плеча.

Наиболее часто происходит повреждение сухожилий всех трёх мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выявить разрыв вращательной манжеты плеча на ранних этапах затрудни­ тельно, так как клиническая картина завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, не приводящего к успеху.

Больные жалуются на нарушение функций плечевого сустава, боли, утомляе­мость и ощущение дискомфорта в нём.

ДИАГНОСТИКА

В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.

Осмотр и физикальное обследование

Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча.

При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки).

Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального пространства.

Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отво­дит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более.

В норме при вертикальном поло­жении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости.

При раз­рыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают.

При наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча», когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации ­кармана Риделя.

А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосно­вали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, — симптом «падающего флажка шахматных часов».

Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией.

Затем сгибают его руку в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положе­ нии, среднем между супинацией и пронацией.

Лабораторные и инструментальные исследования

При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезно­вение подакромиального пространства. МРТ плечевого сустава также позволяет определить повреждения вращательной манжеты плеча.

Дифференциальная диагностика

Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

ЛЕЧЕНИЕ только хирургическое

Хирургическое лечение

Лечение этой патологии только оперативное.

Наиболее часто применяют пред­ложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см.

Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, дости­гая вращательной манжеты плеча.

В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шёлковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функ­ционально выгодном положении.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращатель­ной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вме­шательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона.

В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожи­лий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновремен­ное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес после операции.

ФАКТЫ О ПОРАЖЕНИИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

✅ Мышечно-скелетные заболевания плечевого сустава очень распространены - в течение жизни с ними сталкивается около 67% людей (Meyers 1982; Hegedus & Lewis 2015). Вызывает озабоченность тот факт, что 40-54% пациентов с проблемами плечевого сустава сообщают о стойких симптомах, существующих в течение 3 лет с момента первого приступа заболевания (Macfarlane 1998; Winters 1999). Часто эти симптомы характеризуются значительной выраженностью (Hegedus & Lewis 2015). Наиболее частой проблемой плеча является поражение ротаторной манжеты или связанных с ней тканей (Chard 1991; Van Der Windt 1995; Vecchio 1995).

✅ Клиническая картина поражения ротаторной манжеты плеча характеризуется болью, уменьшением амплитуды движений и нарушением функции плечевого сустава (Lewis 2015). Несмотря на то, что данное заболевание может возникать из-за массы причин (генетика (Harvie 2004), эндокринология (Magnusson 2007), курение (Baumgarten 2010), употребление алкоголя (Passaretti 2015), сопутствующие заболевания и уровень образования (Dunn 2014), биохимические, патоанатомические, периферические и центральные процессы сенсибилизации, а также изменения сенсомоторной коры (Lewis 2015) и различные психосоциальные факторы (Dean und Soderlund 2015, Chester 2016, Martinez-Calderon 2018)), чрезмерная и дезадаптивная нагрузка на ткани, по-видимому, играет ведущую роль (Cook 2015; McCreesh & Lewis 2013; Lewis 2016).

✅ Точные причины и механизмы, ответственные за боль, а также взаимосвязь между болью и структурными повреждениями в настоящее время являются предметом споров (Lewis 2009, 2011, 2015; Scott 2015; Seitz 2011; Tran 2018). По аналогии с болью в спине здесь также невозможно применить какой-либо патоанатомический ярлык. Такие термины, как субакромиальный болевой синдром или синдром ротаторной манжеты, по-видимому, имеют больше смысла (Lewis 2015, 2018; Littlewood 2019). Другие авторы идут еще дальше и предлагают говорить лишь о «боли в плече» (Schellingerhout 2008).

✅ Основным методом лечения боли, ассоциированной с поражением ротаторной манжеты является физическая терапия (Lewis & Ginn 2015; Hanratty 2012; Littlewood 2017, 2019; Steuri 2017; Nazari 2019; Ketola 2017; Coghlan 2008; Gebremariam 2011; Holgrem 2012). Хотя в настоящее время нет никаких данных, свидетельствующих об оптимальных параметрах упражнений (тип упражнений, количество подходов, объем, уровень боли и т.д. (Littlewood 2015; Smith 2017), считается, что прогрессирующая нагрузка, а также большее количество подходов и повторений являются факторами, с помощью которых можно достичь лучших результатов (Littlewood 2015). Разумной стратегией представляется прогрессивная нагрузка на верхнюю конечность с минимальным количеством упражнений (< 3 упражнений), включающая в себя градуированное выполнение движений, которые вызывают симптомы/боль (Littlewood 2019).

✅ Теория Neer (1972, 1983) о том, что субакромиальный импинджмент является причиной симптомов и повреждений ротаторной манжеты, остается недоказанной (Navarro-Ledesma 2017; Lewis 2018). Многие изменения сухожилия появляются не на стороне акромиона, а глубоко в сухожилии или на стороне плече-лопаточного сустава (Lewis 2011). Кроме того, субакромиальная декомпрессия не лучше фиктивной операции (Beard 2018; Paavola 2018). Варианты строения акромиона скорее можно рассматривать как результат формирования остеофитов под действием клювовидно-акромиальной связки (Chambler 2003; Bunker 2002; Shah 2001), а не как морфологические варианты. Хроническое напряжение клювовидно-плечевой связки можно объяснить увеличением объема сухожилия ротаторной манжеты (McCreesh 2014; McCreesh 2018). Несмотря на дебаты о патогенезе, есть доказательства того, что этиология тендинопатии ротаторной манжеты является многофакторной, и что как внутренние, так и внешние механизмы, вероятно, играют определенную роль (Seitz 2011; Tien & Tan 2014).

✅ Роль дискинезии лопатки в профилактике и реабилитации при поражении ротаторной манжеты остается спорной (Littlewood & Cools 2017). Кроме того, терапевтические программы, ориентированные на кинематику лопатки, по-видимому, имеют лишь незначительные клинические преимущества (Bury 2016; Saito 2018) и, похоже, особо не меняют положение или кинематику лопатки (Moghadam 2019; Takeno 2019). Процедуры, модифицирующие симптоматику, связанную с лопаткой или прилегающими регионами, являются спорными в отношении их актуальности в долгосрочной перспективе (Lewis 2016; Meakins 2018).

✅ Диагностическая точность специальных тестов, как правило, недостаточна (Hanchard 2013; Gillooly 2010; Lasbleiz 2014; Hegedus 2012, 2014; Ristori 2018). Эти тесты активируют или деформируют одновременно множество структур, что делает невозможной привязку конкретной структуры к симптомам. Исследования показывают, что структурные «патологии» встречаются и у совершенно здоровых людей (Frost 1999; Girish 2011; Milgrom 1995; Sher et 1995; Teunis 2014; Train 2018). Учитывая, что клинические тесты подтверждаются методами визуализации, которые «указывают» на такие изменения, это ставит под сомнение как методы визуализации, так и тесты (Hegedus 2011, 2017; Magarey 2015; Ristori 2018). В лучшем случае их можно охарактеризовать как тесты на болевую провокацию. Кроме того, интер- и интра-тестерная надежность таких тестов неясна или слаба (Lange 2017; Apeldoorn 2019).

doclvs.ru

Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.