Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов нижних конечностей у пациентов с ревматоидным артритом

На сегодняшний день 30–58% пациентов с ревматическими заболеваниями подвергаются ортопедическим операциям.

Самые распространенные из них: эндопротезирование коленного сустава (ЭПКС)— 57% и эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — 38%. Согласно результатам клинических исследований по всему миру, пациентам, перенесшим ЭПКС или ЭПТБС, рекомендуют проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

При хирургических вмешательствах в ортопедии у больных в отсутствие целенаправленной профилактики ВТЭО тромбозы глубоких вен встречаются в 34–57%.

Связь между хроническими воспалительными заболеваниями, например таким, как ревматоидный артрит (РА), и возникновением тромбоэмболических осложнений документально доказана: гиперкоагуляция индуцируется активным системным воспалением и продукцией цитокинов, таких как ФНО-а и ИЛ-1, что может привести к эндотелиальной дисфункции, понижающей регуляции белка С, естественного антикоагулянта, а затем к ингибированию фибринолиза.

Предшествующие госпитализации, хирургические вмешательства, специфическая лекарственная терапия, гиподинамия и другие сопутствующие заболевания выступают в роли дополнительных факторов риска ВТЭО у пациентов с РА. Тем не менее поступают противоречивые данные в отношении частоты ВТЭО у пациентов с РА и ОА.

В некоторых работах отмечают, что ВТЭО после эндопротезирования встречаются с одинаковой частотой, однако в крупном ретроспективном исследовании Y. Niki и соавт. при равных условиях отмечен более низкий риск развития ВТЭО в группе пациентов с РА.

Несмотря на существенные особенности в патогенезе пациентов с ревматическими заболеваниями, используются рутинные схемы профилактики ВТЭО, приведенные Американской коллегией торакальных врачей (American College of Chest Physicians — АССР) в материалах конференции по антитромбоэмболической терапии от 2012 года.

К ним относятся:

• механические
• медикаментозные методы профилактики ВТЭО.

Среди механических методов в настоящее время активно используется эластическая компрессия (ЭК) нижних конечностей, а также последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия. Компрессионный трикотаж уменьшает диаметр вен, благодаря чему увеличивается скорость кровотока и уменьшается застой крови в ногах.

Правильное физиологическое распределение давления по ноге (убывание по направлению от щиколотки к бедру) значительно увеличивает возврат крови к сердцу, а также ускоряет процесс реабилитации пациента в условиях стационара.

Для пациентов с ТГВ эластическая компрессия направлена на снижение риска развития посттромботического синдрома, а также риска последующего тромбоза. ЭК может быть полезной для снижения отеков мягких тканей с развившимся посттромботическим синдромом, а также в профилактике ТГВ у пациентов после операций на нижних конечностях или при длительном постельном режиме.

В качестве основных медикаментозных средств используются различные антикоагулянты (АК), способные снизить риск возникновения тромбоэмболических осложнений:

• нефракционированные гепарины (гепарин натрия, гепарин кальция),
• низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия),
• антагонисты витамина К (варфарин), фондапаринукс натрия.

Однако для всех них характерны определенные недостатки:

• трудно прогнозируемая фармакокинетика,
• необходимость постоянного мониторинга показателей коагулограммы,
• риск развития побочных эффектов (тромбоцитопения),
• частое парентеральное введение, что неудобно для длительной антикоагулянтной профилактики и использования в амбулаторных условиях.

Также стоит отметить группу пероральных АК, таких как дабигатран этексилат, ривароксабан, обладающих некоторыми преимуществами перед другими препаратами:

• стандартные дозы,
• однократный пероральный прием,
• быстрое развитие эффекта, предсказуемая фармакокинетика, отсутствие необходимости лабораторного контроля, возможность
• длительного использования для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Но несмотря на множество исследований, подтверждающих эффективность того или иного АК, подробные описания схем профилактики, перед травматологом-ортопедом, планирующим проведение операции эндопротезирования пациенту с РА, при выборе антикоагулянтной терапии (помимо оценки риска кровотечений и анализа других факторов риска ВТЭО) необходимо оценить влияние постоянно принимаемых пациентом лекарственных препаратов на систему гемостаза.

Большинство пациентов с РА и СКВ находятся на терапии разными группами препаратов, включающими нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП), а также генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

НПВП играют значительную роль в симптоматическом ведении этих больных. ЦОГ 1-ингибиторы препятствуют образованию тромбоксана А2, что впоследствии нарушает тромбоксанзависимую агрегацию тромбоцитов, в результате чего могут усиливать риск кровотечений, и их не следует назначать за неделю до операции.

Компрессионный трикотаж уменьшает диаметр вен, благодаря чему увеличивается скорость кровотока и уменьшается застой крови в ногах. Правильное физиологическое распределение давления по ноге значительно увеличивает возврат крови к сердцу

Однако известно, что ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на механизм ингибирования тромбоцитов, что позволяет не отменять их перед операцией. ГК используются для лечения обострения РА и СКВ, поэтому назначение их в периоперационном периоде должно быть обоснованным. ГК усиливают образование эритроцитов и тромбоцитов и одновременно с этим усиливают действие НПВП.

При длительном приеме ГК развивается вторичная надпочечниковая недостаточность из-за постоянного подавления высвобождения кортикотропин-высвобождающего гормона из гипоталамуса. Подобные больные нуждаются во введении стрессдоз 50–100 мг гидрокортизона или 100–150 мг метилпреднизолона внутривенно с непосредственным последующим снижением этих ГК в послеоперационном периоде.

Кроме того, длительный прием ГК ассоциируется с плохим качеством костной ткани, что требует проведения длительной антирезорбтивной терапии. Наибольшее влияние в отсрочке или предотвращении деструкции суставов при РА принадлежит БПВП, к которым относятся метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, азатиоприн, гидроксихлорохин, а также ряд генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Основная цель применения этих препаратов — управление активностью заболевания. По данным Ingegnoli F. и соавт. при исследовании маркеров воспаления и фибринолиза на фоне терапии инфликсимабом, было показано, что данная терапия не только уменьшает воспаление, но и снижает торможение фибринолиза, что может способствовать в целом снижению риска ВТЭО у этих больных.

Однако в исследовании Ruyssen-Wittrand A. отмечено увеличение риска тромбозов и негативное влияние на скорость заживления послеоперационной раны.

Вопрос об их приеме до и после операции продолжает обсуждаться. Имеются исследования, указывающие на безопасность лечения БПВП и ГИБП в периоперационном периоде.

Grennan D. M. и соавт. в течении года наблюдения за 388 больными РА после артропластики крупных суставов отметили, что в группе больных с продолжением приема метотрексата на всем протяжении периоперационного периода исходы были значительно лучше по сравнению с теми, кто временно его отменял. Shreekumar R. и соавт. проанализировали эту же популяцию больных через 10 лет после артропластики и отметили, что длительный прием метотрексата не ассоциируется с любыми дополнительными случаями глубоких инфекций кости.

Особый интерес вызывают больные с вовлечением почек как при РА, так и при СКВ: большинство авторов рекомендуют отменять метотрексат за 1 неделю до операции и возобновлять через 1–2 недели. Это связано с тем, что послеоперационный период может вызвать дополнительный стресс в ухудшении функции почек и привести к почечной недостаточности, увеличивая тем самым токсичность метотрексата.

Наблюдение за больными РА после артропластики позволило авторам прийти к заключению, что ингибиторы ФНО безопасны и эффективны при коротком периоде отмены их до и после операции [21]. Эффект этих препаратов на риск ВТЭО остается неясным, в связи с чем соотношение риск/польза при использовании АК у пациентов с РА пока остается предметом обсуждения.

Поскольку оценка рисков сопутствующих факторов ВТЭО у пациентов с РА в клинической практике травматолога-ортопеда по-прежнему остается сложным и дискутабельным вопросом, в настоящее время на базе лаборатории ревмоортопедии и реабилитации НИИ ревматологии им. В. А.

Насоновой проводится научное исследование, а также разработка новых методик по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с РА после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.