Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у больных ревматоидным артритом

Первый опыт эндопротезирования плечевого сустава у больных ревматоидным артритом был с использованием анатомических имплантов.

Основываясь на полученных, не всегда удовлетворительных результатах, было предложено использовать реверсивные эндопротезы для пациентов с дефицитом ротаторной манжеты плеча вследствие травм, дегенеративных и воспалительных заболеваний плечевого сустава.

Мировая практика и опыт отделения травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР имени В. А. Насоновой показали, что реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у больных ревматоидным артритом с эрозивным поражением плечевого сустава и дефектом сухожилий вращательной манжеты ведет к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального статуса и качества жизни.

Плечевой сустав поражается у значительного количества больных ревматоидным артритом (РА). Так, Cuomo и соавт. говорят о его вовлечении у 90% больных РА, а в исследовании Rittmeister имеются данные о 75% пациентов с эрозивным поражением плечевого сустава.

Lehtinen при долгосрочном наблюдении за прогрессированием ревматоидного артрита обнаружил эрозивные изменения плечевого сустава у 48%, а сужение суставной щели у 13% пациентов к 15 году наблюдений.

Tanaka и соавт. при анализе рентгенограмм 402 пациентов выявили эрозивные изменения суставных поверхностей плечевого сустава в 68% случаев.

Поражение плечевого сустава при РА характеризуется рецидивирующим экссудативно-пролиферативным синовитом в начальных стадиях заболевания, а на более поздних стадиях — дальнейшим эрозированием суставных поверхностей плечевой кости и суставного отростка лопатки.

На этом фоне из-за боли и воспаления происходит формирование вторичного адгезивного капсулита плечевого сустава с прогрессирующей потерей его функции. Деструктивный воспалительный процесс захватывает, помимо сустава, также и околосуставные образования, включая ротаторную манжету плеча.

Van de Sande в своем исследовании показал, что имеется корреляция между костной деструкцией ревматоидного происхождения и жировой дегенерацией сухожилий вращательной манжеты плеча. Образование дефектов сухожилий вращательной манжеты сопровождается миграцией головки плечевой кости кверху.

Анализ рентгенограмм больных с поражением плечевого сустава показал, что у 20% из них имеется сужение субакромиального пространства (менее 6 мм), что также является косвенным признаком несостоятельности вращательной манжеты. В исследовании Ennevaara и соавт. разрывы сухожилий вращательной манжеты наблюдались у 27% больных РА с болью в плечевом суставе. Другие авторы отмечали дефекты вращательной манжеты в 19–47% случаев.

Морфологически при ревматоидном воспалении чаще поражаются надостная и подостная мышцы.

Исторически так сложилось, что первый опыт эндопротезирования плечевого сустава у больных ревматоидным артритом был с использованием анатомических имплантов. McCoy и соавт. описали удовлетворительные результаты операции у 93% пациентов.

Однако в работе Barret и соавт. у 140 пациентов с РА (50% из них имели повреждение ротаторной манжеты) после анатомического эндопротезирования плечевого сустава средняя величина активного сгибания составила всего 34°. В значительной степени именно дефект вращательной манжеты определяет неудовлетворительные результаты анатомического эндопротезирования.

Плохая функция, сохранение боли, миграция проксимального отдела плечевой кости вверх, нестабильность сустава, эксцентричная сила, ускоряющая износ полиэтиленового вкладыша и асептическое расшатывание лопаточного компонента эндопротеза отмечены у 50% таких пациентов. Основываясь на полученных, не всегда удовлетворительных результатах, было предложено использовать реверсивные эндопротезы для пациентов с дефицитом ротаторной манжеты плеча вследствие травм, дегенеративных и воспалительных заболеваний плечевого сустава.

В значительной степени именно дефект вращательной манжеты определяет неудовлетворительные результаты анатомического эндопротезирования

Впервые данную операцию выполнил Grammont в 1987 году. В дальнейшем Guery и соавт., а также Gerber и соавт. опубликовали результаты реверсивного эндопротезирования у больных РА.

Авторы отметили, что, несмотря на биомеханическое обоснование использования реверсивных имплантов у больных РА с дефектом вращательной манжеты, результаты данной операции не всегда удовлетворительны.

Это обусловлено часто встречающимся дефицитом костной массы суставного отростка лопатки, наличием остеопороза проксимального отдела плечевой кости, а также высоким риском гнойных осложнений на фоне постоянного воспаления и иммуносупрессивной терапии. Однако, по ранее опубликованным данным, даже несмотря на вышеперечисленные трудности, у этих пациентов удалось получить хорошие среднесрочные результаты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период 2006–2017 годов в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им В. А. Насоновой реверсивное эндопротезирование плечевого сустава было выполнено 37 больным РА. Диагноз «ревматоидный артрит» у всех пациентов был подтвержден, активность и стадия заболевания, а также функциональная недостаточность определялись согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR).

Длительность РА 20,8±5,6 лет (от 3 до 40 лет). Положительный ревматоидный фактор выявлен у 81% пациентов. На момент хирургического лечения активность заболевания у большинства больных была низкой.

Длительность поражения плечевого сустава составила в среднем 10,1±2,7 лет. 56,8% пациентов получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в большинстве случаев метотрексат (средняя доза 15 мг/ нед.), 27% пациентов находились на лечении генно-инженерными биологическими препаратами, 78,4% получали небольшие дозы глюкокортикоидостероидов (средняя доза 4 мг/сут.).

Ведущими симптомами и показанием к хирургическому лечению были:

• постоянные боли в плечевом суставе,
• значительное ограничение движений,
• трудности в самообслуживании.

Осмотр пациента включал:

• измерение объема движений,
• проведение функциональных тестов для плечевого сустава с целью определения степени недостаточности мышц ротаторной манжеты и функции дельтовидной мышцы.

При клиническом осмотре все пациенты исследуемой группы имели дефицит объема движений, а также недостаточность сухожилий вращательной манжеты.

Объем движений до операции составил:

• сгибание 33,3±11,6°;
• отведение 26,1±10,8°,
• наружная ротация 6,5±1,8°.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Отдаленные результаты хирургического лечения плечевого сустава оценивались ретроспективно в среднем через 28,7 мес. (от 4 до 86 мес.). Проводилось анкетирование больных по почте и по телефону с последующими контрольными осмотрами врачом. При динамическом наблюдении выявлено постепенное увеличение объема движений в плечевом суставе.

Через 28,7 мес. после операции отмечено увеличение объема движений:

• сгибание увеличилось с 33,3±11,6° до 107,4±15,2°;
• отведение — с 26,1±10,8° до 128,3±8,5°,
• ротация — с 6,5±1,8° до 46,4±5,5°.

В отдаленные сроки после операции боль (по ВАШ) в плечевом суставе уменьшилась в несколько раз: с 72±7,4 мм до 14±2,7 (p≤0,05).

Показано улучшение функции плечевого сустава. После операции отмечалось существенное улучшение функционального состояния больных.

Осложнения:

• В 1 случае отмечена послеоперационная приводящая контрактура плечевого сустава, что было связано с недостаточной реабилитацией.
• В 1 случае наблюдался проходящий плексит плечевого сплетения с нарушением чувствительности в дистальных отделах верхней конечности, который полностью купировался консервативной терапией.
• В 2 случаях отмечены рецидивирующие вывихи плеча. В одном случае из них потребовалась ревизионная операция по переустановке гленоидального компонента (гленосферы).

Было установлено, что среди осложнений:

• на первом месте нестабильность компонентов эндопротеза — 62 (12,1%) случая, среди которых гленоидального компонента — 56 (10,9%) случаев и плечевого компонента — 6 (1,7%),
• за ним следуют переломы гленоида — 24 (4,68%) случая и плечевой кости — 3 (0,58%),
• эпизоды развития инфекции в 17 (3,32%) случаях,
• формирование гематом — в 13 (2,53%),
• плекситы — в 12 (2,34%) случаях.

Однако гнойных осложнений, а также переломов большого бугорка, акромиона, клювовидного и суставного отростков лопатки, о которых упоминается в зарубежных исследованиях, выявлено не было. Также не отмечено признаков расшатывания гленоидального компонента ни в одном случае при контрольном исследовании.

ВЫВОДЫ

У больных РА с эрозивным поражением плечевого сустава и дефектом сухожилий вращательной манжеты реверсивное эндопротезирование плечевого сустава ведет к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального статуса и качества жизни.