Рана запястья и кисти: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Рана (лат. vulnus, eris n.) — нарушение анатомической целостности покровных или внутренних тканей на всю их толщину, а иногда также и внутренних органов, вызванное механическим воздействием. Отличительные признаки: боль, кровотечение, зияние.

Запястье — отдел верхней конечности между костями предплечья (лучевой и локтевой) и пястными костями (пястью), образованный восемью костями.

Кости запястья расположены в два ряда; кости дистального ряда сочленяются с пястными костями, кости проксимального — с лучевой костью.

Кисть - (лат. manus) — дистальная часть верхней конечности.

Эпидемиология

По данным различных авторов, повреждения кисти и пальцев среди механических травм опорно-двигательного аппарата мирного времени составляют от 20 до 60%. Среди всех травм кисти открытые травмы составляют от 16,8-21% до 50-75 %.

По данным И.Г. Гришина с соавт., В.Г. Козюкова (1998), доля повреждений кисти среди производственных травм достигает 30-40%, а в некоторых видах производства – 60%.

По данным В.П. Дейкало (1991), непроизводственные повреждения кисти составляют 60,9-76,1% от числа всех травм и являются причиной временной утраты трудоспособности в 46-48,7% случаев.

Классификация по МКБ-10

В данных клинических рекомендациях представлена информация по открытым ранам пальца(ев) и кисти:

• S 61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
• S 61.1 Открытая рана пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
• S 61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти
• S 61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти
• S 61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти

Классификация открытых ран пальца(ев) и кисти

Классификация открытой травмы кисти по Н.П. Демичеву (1979).

• 1. Изолированные травмы – повреждение одной ткани или функционально важной структуры кисти или пальца;
• 2. Множественные – одновременное повреждение двух или нескольких однородных функциональных структур кисти и пальцев;
• 3. Сочетанные – одновременное повреждение нескольких разнородных структур кисти и пальцев;
• 4. Комбинированные – сочетание механических повреждений кисти и пальцев с радиационными, термическими и химическими поражениями.

Клиническая картина открытых ран запястья и кисти

Основные симптомы ранений:

• Наличие раны, зияние – глубокое неровное повреждение мягких тканей;
• Кровотечение. Зависит от степени повреждения кровеносных сосудов и артерий, а также давления, которое оказывается на них. Обильное кровотечение сопровождается при резаных ранах, чего не скажешь про размозженный вид ранений, для которых характерна маленькая кровопотеря.
• Болевые ощущения.
• Вынужденное положение конечности; Отек в области конечности и сустава;
• Дефекты кожных покровов травматического генеза.

Жалобы

Наличие ран на кисти; наличие боли в области раны кисти и предплечья; наличие кровотечения из ран кисти.

При сборе анамнеза необходимо уточнить:

• наличие механического воздействия, режущих и острых предметов,
• падения,
• столкновения с транспортными средствами, движущими механизмами в быту, на производстве, в общественных местах, во время спортивных занятий, в учебных заведениях;
• наличие нападения членистоногих, пресмыкающихся, домашних и диких зверей.
• Не редко бывают укусы человеком.

При сборе анамнеза следует определить: жалобы, выяснить механизм и время травмы, наличие двигательных и чувствительных расстройств и время их возникновения.

Получить сведения о проведенной вакцинации (от столбняка, отбешенства – в случае укушенных ран), уточнить аллергологический анамнез, зависимость от медицинских препаратов, сопутствующие заболевания.

Любого больного, поступающего с открытой раной кисти, необходимо обязательно опросить на предмет нарушения активного сгибания и разгибания пальцев и кисти в целом.

Необходимо обязательно заострить внимание пациента на сохранность чувствительности на кисти, на возможность правильного выполнения тестов, указывающих на повреждение двигательных веток срединного и локтевого нервов.

Симптомы

• Наличие раны - нарушения анатомической целостности покровных тканей (кожа, подкожно-жировая клетчатка) на всю толщину.
• Кровотечение. Зависит от степени повреждения кровеносных сосудов и артерий, а также давления, которое оказывается на них. Обильное кровотечение сопровождается при резаных ранах, чего не скажешь про размозженный вид ранений, для которых характерна маленькая кровопотеря.
• Возможна визуализация в ране анатомических структур кисти (сухожилия, сосуды, нервы, мышцы, элементы суставов, кости).
• Вынужденное положение конечности; Отек в области конечности и сустава; Дефекты кожных покровов травматического генеза.

Любого больного, поступающего с открытой раной, кисти необходимо обязательно обследовать на предмет нарушения активного сгибания и разгибания пальцев и кисти в целом. Необходимо обязательно уточнить сохранность чувствительности на кисти, на возможность правильного выполнения тестов, указывающих на повреждение двигательных веток срединного и локтевого нервов.

Лабораторные диагностические исследования

При лечении в условиях травмпункта лабораторное обследование проводится по показаниям.

При подозрении на наличие постгеморрагической анемии рекомендуется выполнить общий анализ крови.

При поступлении в стационар – стандартное обследование при госпитализации.

Бактериальное исследование ран (по показаниям).

Инструментальные диагностические исследования

При небольших поверхностных ранах, не сопровождающихся симптомами повреждения сухожилий, нервов, костей, сосудов, диагноз выставляется на основании только клинической картины. Детальное исследование раны осуществляется в процессе первичной обработки раны после обезболивания.

При обширных и глубоких ранах с нарушением функции пальцев и кисти необходимы дополнительные исследования, перечень которых определяется с учетом клинической картины, анамнеза получения ранения.

При указании в анамнезе ушиба, сдавления, укуса кисти животными, воздействия высокоэнергетических механизмов показано проведение рентгенографии кисти с захватом нижней трети предплечья в прямой, косой и боковой проекциях.

При наличии в анамнезе ушиба, сдавления, укуса кисти животными, воздействия высокоэнергетических механизмов травм у детей и взрослых с лабильной нервной системой рекомендуем проведение рентгенологического обследования после обезболивания в стационарных условиях (дети – общее обезболивание, взрослые – проводниковая или местная анестезия).

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

Консервативное лечение

Этап доврачебной медицинской помощи включает следующее:

• остановка кровотечения
• предотвращение дальнейшей микробной контаминации (наложении защитной повязки).

На этом этапе недопустимо исследование раны инструментами, не рекомендовано промывать рану и удалять из неѐ инородные тела.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается при поступлении пострадавшего в травмпункт, который является структурным подразделением медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь согласно приказу Минздрава РФ от 12.11.2012 г. N 901н «Правила организации кабинета неотложной травматологии и ортопедии» (Приложение No 11 «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-травматологом-ортопедом, а в случае его отсутствия - врачом-хирургом.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

В травмпункте

В травмпункте врачу рекомендовано провести общее состояние пациента.

Дальнейшие действия:

• 1. снять повязки;
• 2. при осмотре определить локализацию, наличие инородных тел и некротических тканей; сбор жалоб, анамнеза, оценить размер и глубину раны,
• 3. оценить, если есть, визуально наличие и степень повреждения сосудов, нервов, мышц, сухожилий и костей;
• 4. выполнить ПХО раны;
• 5. наложить асептическую повязку;
• 6. при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек (раны, проколы, занозы, ожоги, обморожения, укусы и другие) показано проводить профилактику столбняка (Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. N 59 г. Москва "Об утверждении санитарно- эпидемиологических правил СП 3.1.2.3113-13 "Профилактика столбняка");
• 7. при укусах животных необходимо проводить профилактику бешенства.

Это метод специфической профилактики - введение специальной вакцины против бешенства, не позднее 2-х недель от момента укуса.

Осложнения

Осложнения, возникающие у пациентов с открытыми ранами кисти и запястья, могут привести к увеличению срока лечения, необходимости госпитализации в стационар.

У пациентов с открытыми ранами кисти возможны инфекционные осложнения, длительное заживление ран, развитие нейротрофического синдрома на кисти.

Для контроля осложнений необходимо находиться под наблюдением врача до полного заживления раны.

Обязательное проведение профилактики возникновения столбняка и бешенства.