Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов у пациентов с ревматическими заболеваниями

Поражение пястно-фаланговых (ПФС) суставов у пациентов с ревматоидным артритом (РА) встречается в разной степени выраженности в 90–95% случаев, и у 100% из них приводит к ухудшению функции пальца кисти.

Один из методов коррекции деформаций ПФС, применяемых в практике, — эндопротезирование с одновременным вмешательством на околосуставных мягких тканях.

Основная цель оперативного вмешательства — избавление пациента от боли, улучшение двигательной функции пальцев и внешнего вида кисти.

Два основных вида деформации пястно-фаланговых суставов — ульнарная девиация и вывихи/ подвывихи проксимальных фаланг. Факторы, способствующие развитию этих деформаций, присутствуют как в нормальной кисти, так и в кисти, пораженной РА.

Среди них следует выделить несколько основных факторов: синовит ПФС с ослаблением капсулы, связок и околосуставных структур; синовит суставов запястья с развитием дислокации и дальнейшим изменением осей костей запястья и пястных костей; коллапс костей запястья с развитием ладонного подвывиха кисти и последующим формированием ладонных вывихов проксимальных фаланг.

Показания к эндопротезированию:

• боль в суставе, не поддающаяся консервативному лечению;
• деформации в ПФС;
• рентгенологическая картина II и более степени по Ларсену;
• функционально невыгодная дуга движений;
• неудовлетворительный внешний вид кисти.

Противопоказаниями к операции, помимо общеизвестных (активное воспаление, наличие гнойных заболеваний кожи, юный возраст пациентов и др.), являются выраженные деформации кисти с сопутствующим поражением суставов верхней конечности. В данном случае хирургическое лечение разбивается на этапы, исходя из клинической ситуации.

Операция эндопротезирования пястно-фаланговых суставов

Операция эндопротезирования ПФС известна более 50 лет, за это время в мире было предложено множество вариантов эндопротезов. В нашей работе мы отдали предпочтение силиконовым имплантам, основанным на концепции Swanson. Они функционируют благодаря образованию вокруг импланта плотной соединительнотканной капсулы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С 2000 года было имплантировано более четырехсот эндопротезов, в большинстве случаев оперативное лечение выполнялось сразу на четырех пястно-фаланговых суставах. Для анализа отдаленных результатов оказались доступны 8 пациентов (16 кистей, 64 импланта) со сроком наблюдения от 94 до 119 мес. (средний срок наблюдения 105,9 мес.).

Важно отметить, что все пациентки были правшами. Оценка функции производилась по величине объема активных движений (ROM), ульнарной девиации, дефицита разгибания пястно-фаланговых суставов и по результатам опросников MHQ и HAQ.

Оценка выживаемости имплантов производилась рентгенологически, по изменению «суставного пространства» между пястными костями и проксимальными фалангами. Средний ROM составил до операции 22,4°, после операции 51,8°.

Величина ульнарной девиации 51,3° и 8,2°, дефицит разгибания в пястно-фаланговых суставах 57,4° и 7,9° соответственно.

Показатели опросников HAQ и MHQ составили 1,625–0,975 и 3,64–1,52, соответственно. Приведенные данные в целом свидетельствуют о высокой удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения.

Отмечено, что основное внимание пациенты уделяют внешнему виду кисти и уровню болевого синдрома. Также в ходе длительных наблюдений отмечена закономерность, что результаты оперативного лечения сохраняются на удовлетворительном уровне гораздо дольше на левой кисти, что обусловлено гораздо более быстрым износом имплантов на правой кисти.

При рентгенологическом обследовании через 3 года и позже все импланты имели признаки повреждения. При этом ни в одном случае это не приводило к ухудшению функции кисти.

Поскольку у пациентов с системными заболеваниями поражение суставов имеет множественный и прогрессирующий характер, то часто нами отмечались рецидивы деформации пястнофаланговых суставов, и в данном случае материал, из которого они были изготовлены, зарекомендовал себя с лучшей стороны.

При рецидиве деформации силиконовые импланты просто разрушались, не вызывая сопутствующего повреждения окружающих тканей и не причиняя боли, чего нельзя сказать об имплантах, изготовленных из металла.

Заключение

Таким образом, операция эндопротезирования пястно-фаланговых суставов при помощи силиконовых имплантов позволяет добиться улучшения функции, избавить пациентов от болевого синдрома и улучшить внешний вид кисти.

Реабилитация пациентов также важна и должна учитывать особенности пациентов.

Так, для достижения косметического эффекта требуется иммобилизация оперированной кисти; в случае если для пациента ведущим является максимальная функция, то движения следует начинать как можно раньше, безусловно, ориентируясь на состояние периартикулярных тканей и характер проведенного вмешательства.