Перелом локтевого отростка: причины, симптомы, диагностика, лечение, операции

Эпидемиология

Перелом локтевого отростка – наиболее часто встречающееся повреждение взрослых. У молодых людей – как результат высокоэнергетической травмы, а у пожилых – как результат простого падения.

Механогенез повреждения

Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов, в результате переразгибания или чрезмерного сгибания предплечья в локтевом суставе.

Прямой механизм травмы – падение на локтевой сустав, непрямой механизм травмы – падение на вытянутую руку, сопровождающееся сильным внезапным сокращением трицепса, следствием чего может быть косой или поперечный перелом.

При сочетании этих механизмов возможен переломовывих предплечья в локтевом суставе.

Содержание:

• Эпидемиология. Механизм повреждения
• Классификация переломов
• Диагностика
• Лечение

Классификация переломов на уровне проксимального отдела по АО/ASIF

• 21-А внесуставные переломы.
• 21-А1 только локтевой кости.
• 21-А2 только лучевой кости.
• 21-А3 обеих костей.
• 21-В внутрисуставной одной из костей предплечья.
• 21-В1 только локтевой кости.
• 21-В2 только лучевой кости.
• 21-В3 одной кости внутрисуставной, другой – внесуставной.
• 21-С сложные внутрисуставные обеих костей.
• 21-С1 простые.
• 21-С2 одной из костей – простой, другой - многооскольчатый.
• 21-С3 сложные обеих костей.

Mayo классификация

Mayo классификация определяет стабильность плечелоктевого сочленения, степень смещения отломков, степень раздробленности:

• · Tип I – перелом без смещения (А) или с минимальным смещением (В), лечение консервативное.
• · Tип II – перелом со смещением проксимального фрагмента, но стабильном плечелоктевом сочленении.
• - Tип II A – перелом нераздробленный, требует напряженного остеосинтеза серкляжём и спицами.
• - Tип II B – перелом оскольчатый, требуется остеосинтез пластиной.
• · Tип III – перелом всегда нестабильный в плечелоктевом сочленении, требуется всегда хирургическое лечение.

Диагностика

Локальный статус - Перелом локтевого отростка со смешением: Рука выпрямлена, свисает, больной щадит её, придерживая здоровой рукой. В области локтевого сустава по задней поверхности определяется припухлость и кровоизлияние. При пальпации определяется локальная болезненность локтевого отростка. Пассивные движения в локтевом суставе свободны, но болезненны. Активные движения в суставе отсутствуют: при отведении ротированного кнутри плеча до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение, сгибание и разгибание его невозможно. Нарушений чувствительности не отмечено, кисть тёплая, активные движения кисти сохранены, пульсация на лучевой артерии определяется чётко.

При переломе локтевого отростка смещение фрагментов обусловлено действием сухожилия трицепса. Нестабильный перелом сочетается с повреждением венечного отростка.

Пациент поддерживает противоположной рукой повреждённую конечность при незначительном сгибании её в локтевом суставе. Отмечается отсутствие активного разгибания в локтевом суставе, болезненность, деформация и асимметрия области локтевого сустава.

Физикальное обследование

Пальпаторно определяется явный дефект c западением мягких тканей на уровне локтевого отростка.

Пациент не может активно разогнуть руку в локтевом суставе в результате повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава. При многооскольчатых переломах, в результате высокоэнергетической травмы, возможно повреждение локтевого нерва.

Рентгенологическое обследование

В стандартных двух проекциях и косой проекции. При косой проекции предплечья располагается в нейтральном положении, а тубус аппарата направлен под углом 45° к головному концу.

Эта проекция позволяет визуализировать лучеплечевое сочленение (проекция описана в разделе, посвященном переломах головки лучевой кости). Компьютерная томограмма проводится при многооскольчатых переломах со значительным смещением фрагментов, при предоперационном планировании.

Лечение переломов локтевого отростка

• Цель лечения:
  • · восстановление суставных поверхностей,
  • · сохранение разгибательной функции локтевого сустава,
  • · предотвращение развития контрактуры,
• Консервативное
• Показания:
  • · отсутствие смещения отломков,
  • · смещение фрагментов менее 2 мм,
  • · незначительное смещение фрагментов у пожилых людей с ограниченной физической активностью.

Иммобилизация задней гипсовой шиной или ортезом в положении сгибания предплечья под углом 90°, в нейтральном положении между пронацией и супинацией. На 5-7 день начинается ранняя дозированная разработка движений с обязательным повторным рентгенобследованием. Через 3 недели производится смена повязки и разрешаются более активные движения, исключая сгибания более 90°. Консолидация наступает через 6-8 недель.

Хирургическое лечение

• Преимущества
  • Восстановление механизма разгибания, ранняя функциональная реабилитация, быстрое восстановление функции локтевого сустава.
• Недостатки
  • Операционный риск анестезии, некроз мягких тканей, инфицирование, наличие послеоперационного рубца.
• Показания
• Абсолютные:
  • · Выраженное смещение фрагментов.
  • · Внутрисуставные переломы.
  • · Открытые переломы.
  • · При сочетании с повреждениями сосудисто-нервного пучка, необходима ревизия области повреждения.
  • · Отсутствие эффекта от консервативного лечения.
  • · Перелом обеих костей предплечья со смещением.
  • · Сегментарный перелом.
  • · Политравма.
• Относительные:
  • - смещение фрагментов более 2 мм.
• Противопоказания
  • - Нарушение соматического статуса пациента.
  • - Нарушения со стороны мягких тканей (диабет, сосудистая или неврологическая патология).

Выбор фиксатора

1. Интрамедуллярная фиксация спонгиозным винтом 6,5 мм; с целью адекватной фиксации, винт должен проходить через костномозговой канал дистальнее места перелома, при наличии крупного проксимального фрагмента. Эта техника может быть дополнена фиксацией напряженным проволочным серкляжём;

2. Напряжённый остеосинтез проволокой с комбинацией двумя спицами Киршнера, проведенными параллельно. Это препятствует силам растяжения и преобразовывает её в компрессирующую силу (остеосинтез по Weber'у,), используется при поперечном переломе локтевого отростка;

3. Пластина и винт используется при сложном переломе локтевого отростка, повреждении Monteggia, переломовывихах в локтевом суставе, косых переломах. Нет принципиальной разницы между местом установки пластины – по задней и латеральной поверхности.

4.Накостный осетосинтез пластиной DCP. При сложных переломах, в сочетании с повреждением блока плечевой кости.

5. Внеочаговый остеосинтез используется при открытых переломах.

Выбор метода фиксации, согласно рекомендациям AO/ASIF · Мостовидная пластина А1.3, В3.2, В3.3, В1, В3.3, С2.1, С3. · Компрессионная пластина А1.2, В3.1, В3.2, В3.3. · Компрессионная пластина и винт А1.2, В3.1, В3.2, В3.3. · Винт и защитная пластина А1.2, В3.1, В3.2, В3.3, В1, В3.1, С1, С3. · Восстановление трицепса А1.1. · Напряжённый остеосинтез проволкой В1, В3.1, С1, С2.2/3. · Перелом венечного отростка С1, С2.1, С2.2/3, С.3.

Доступ Для проксимального отдела локтевой кости преимущественным является доступы дорзальный Задний доступ. Начинается на несколько сантиметров проксимальнее верхушки локтевого отростка, огибает его несколько медиальнее и заканчивается на несколько сантиметров дистальнее. Бережно относятся к локтевому нерву, который располагается позади медиального надмыщелка плеча. Медиальнее отводят мышцу локтевого сгибателя кисти, а латеральнее – локтевую мышцу.

Боковой доступ. Начинается на 2 см проксимальнее наружного надмыщелка плеча. Продолжается поперёк локтевого сустава, над головкой лучевой кости. Заканчивается на 5 см дистальнее локтевого сустава. На три поперечных пальца дистальнее головки лучевой кости внутри мышцы супинатора располагается задний межкостный нерв, который должен быть защищён в течение всего вмешательства. Далее доступ лежит между сухожилием локтевой мышцы и сухожилием локтевого разгибателя кисти.

1. Полная пронация предплечья защищает задний межкостный нерв при выполнении доступа. 2. Избегать вскрывать капсулу сустава слишком далеко кпереди, так как лучевой нерв располагается по переднебоковой поверхности капсулы локтевого сустава.

Осложнения · Инфекционные – 0%-6%. · Миграция фиксатора – 15%. · Неврит локтевого нерва – 2%-12%. · Формирование гетеротопических оссификатов – 2%-13%. · Ложный сустав – 5%. · Потеря движений, особенно разгибания, порядка 50%.

Реабилитация

Через 5 дней после вмешательства начинают движения в пальцах кисти, а через 12 недель, независимо от вида лечения, начинается активная ЛФК локтевого сустава. После хирургического вмешательства – обязательное использование задней гипсовой шины (до спадания отека), с ранней дозированной разработкой на 5-7 день.

Прогноз

- При переломе локтевого отростка в 5% случаев возникает остеоартроз (в 58-60% – после хирургического лечения).