Повреждение (разрыв) менисков коленного сустава: симптомы, диагностика, лечение, когда показана операция

МКБ-10: S83.2;M23.2;M23.0;M23.3

Повреждения менисков являются наиболее распространенными заболеваниями коленного сустава.

Наиболее частой причиной разрыва мениска являются дегенеративные заболевания, травматические разрывы встречаются реже, однако нередко имеет место сочетание обеих причин.

Повреждения менисков сопровождаются неблагоприятными изменениями функции сустава, приводящими к возникновению боли, нарушению движений, неустойчивости.

Разрушение и отсутствие менисков (или большей их части) способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в ранее неповрежденных элементах сустава, приводит к быстрому развитию деформирующего остеоартроза и длительной нетрудоспособности (Филиппов, О.П., 2004; Fauno P., Nielsen A.B. Arthroscopic, 1992).

Повреждения менисков классифицируются по внешнему виду, локализации, форме и протяженности, особую группу составляют врожденные заболевания (Штробель М, 2012).

Оглавление:

• Введение
• Классификация
• Диагностика
• Хирургическое лечение
• Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

Классификация повреждения менисков

Виды разрывов менисков и врожденных заболеваний:

• ✅ Продольные разрывы
• ✅ Разрывы в форме «ручки лейки»
• ✅ Лоскутные
• ✅ Разрывы в результате дегенеративных процессов
• ✅ Радиальные разрывы
• ✅ Горизонтальные
• ✅ Разрывы «рампы» (наиболее дорзальные разрывы)
• ✅ Кисты мениска
• ✅ Кисты мениска
• ✅ Гипермобильность мениска
• ✅ Дисковидный мениск

Диагностика

Для диагностики повреждений менисков коленного сустава применяют следующие методы:

• ✅ Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента).
• ✅ Лучевой (рентгенография, МРТ, УЗИ).
• ✅ Клиническое обследование.

Известно множество методов, позволяющих дифференцировать повреждение менисков от других травм.

Поскольку общепризнанной методики не существует, рекомендуется использование сразу нескольких тестов. Кроме того, отрицательные результаты исследования не позволяют исключить разрыв мениска, так как чувствительность тестов составляет 60-90% в зависимости от клинического опыта врача.

К наиболее важным признакам разрыва мениска относятся болезненность в области суставной щели, положительный тест McMurray (максимальная флексия, наружная ротация и пальпация в проекции суставной щели при разгибании сустава в положении наружной ротации), симптом Steinmann I (перемещающаяся кзади боль при сгибании) и симптом Fouche (обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени).

Многие пациенты указывают на ротационный характер травмы коленного сустава или на внезапную боль и ощущение разрыва, возникшие при выполнении приседания. При разрывах мениска могут возникать преходящие ограничения движений в суставе и щелкающие звуки.

Застарелые разрывы менисков сопровождаются атрофией четырехглавой мышцы бедра, сезонной транссудацией и преходящими или постоянными ограничениями движений в коленном суставе. Острые разрывы, как правило, сопровождаются клиническими признаками острой травмы, гемартрозом, а также повреждениями капсулы и связок (коллатеральной связки, ПКС)

Лучевые методы исследования

У всех пациентов с четкой клинической симптоматикой рентгенографическое исследование рентгенологическое исследование должно выполняться в двух проекциях — переднезадней и боковой.

Застарелые повреждения (2-3 месяца) сопровождаются изменениями края ипсилатерального плато большеберцовой кости с отложением периостальных депозитов или образованием остеофитов (симптом Rauber), которые могут расти вверх или вниз от края возвышения.

Также возможно утолщение кортикального слоя без образования остеофитов. Рентгенографическими признаками кист мениска в переднезадней проекции являются вдавления медиального и латерального плато большеберцовой кости с заостренными и склерозированными краями.

классификация по Stoller

Высокоинформативным методом оценки повреждений менисков является магнитно-резонансная томография коленного сустава.

По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller).

• ✅ Степень 0 — это нормальный мениск.
• ✅ Степень I — это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
• ✅ Степень II — появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска).
• ✅ Степень III — сигнал повышенной интенсивности, достигающий поверхности мениска. Истинным разрывом мениска считаются только изменения III степени. Возможно выделение III a степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, и III b степени, когда разрыв распространяется до обоих краев мениска.

Точность МРТ в диагностике разрыва мениска составляет примерно 90—95%, особенно если дважды подряд (т.е. на двух соседних срезах) фиксируется сигнал повышенной интенсивности, захватывающий поверхность мениска. Для диагностики разрыва можно ориентироваться и на форму мениска. Обычно на снимках в сагиттальной плоскости мениск имеет форму бабочки.

Любая другая форма может быть признаком разрыва. Признаком разрыва служит и симптом «двойная задняя крестообразная связка» (или «третья крестообразная связка»), когда в результате смещения мениск оказывается в межмыщелковой ямке бедренной кости и прилежит к задней крестообразной связке.

Разрыв мениска может обнаружиться при МРТ и в отсутствие у больного жалоб, причем частота таких случаев увеличивается с возрастом. Это говорит о том, как важно при обследовании учитывать все клинические и рентгенологические данные.

Хирургическое лечение

Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Артроскопический метод диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава в настоящее время имеет очень широкое распространение. Одной из самых распространенных манипуляций является эндоскопическая менискэктомия.

Артроскопическая менискэктомия обладает рядом преимуществ перед открытой, так как, являясь малотравматичной методикой, дает возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся ранее к «слепым» зонам, кроме того, артроскопическая менискэктомия предоставляет возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава, что значительно сокращает сроки восстановительного лечения больных.

Показания к хирургическому лечению - артроскопической менискэктомии

Показаниями к артроскопической менискэктомии являются боль в области коленного сустава в проекции суставной щели, повторяющиеся блокады сустава, ограничение движений сустава, неэффективность консервативного лечения.

Тактика лечения во многом зависит от морфологических изменений мениска, выявленных при артроскопии, результатов сопоставления клинических и артроскопических данных, а также следующих факторов:

• ✅ Возраст пациента. У детей и молодых пациентов восстановление целостности мениска выполняют, несмотря на потенциальные технические трудности. У пожилых пациентов, особенно при поражении медиального мениска, рекомендуется проведение относительно распространенной резекции, включая заднюю часть средней трети мениска и заднего рога. Это необходимо для предотвращения повторных разрывов и проведения повторных операций.
• ✅ Локализация повреждения. Для функционирования коленного сустава латеральный мениск имеет большее значение, чем медиальный, поэтому главной задачей при повреждениях латерального мениска является обеспечение его сохранности и, по возможности, выполнение реконструкции. Обширные резекции латерального мениска неизбежно приводят к остеоартрозу в латеральном отделе сустава. Разрывы медиального мениска встречаются чаще, чем латерального, и даже небольшие повреждения приводят к выраженным клиническим проявлениям. Что является показанием для частичной резекции.
• ✅ Распространенность поражения мениска.
• ✅ Сопутствующие изменения. Сопутствующие повреждения хряща и нестабильность сустава (например, из-за повреждения ПКС) существенно уменьшают шансы на выздоровление. Для сохранения первичного результата сшивания мениска необходимо выполнить одномоментную реконструкцию связок и в течение несколько недель восстановить подвижность сустава.
• ✅ Уровень активности. Восстановление мениска всегда является наилучшим вариантом для спортсменов с острыми разрывами. Для профессиональных спортсменов эффективность сшивания мениска значительно ниже вследствие необходимости длительной реабилитации с ограничением занятий спортом.

Инструменты, необходимые для проведения артроскопического хирургического лечения.

Инструменты, необходимые для проведения артроскопического хирургического лечения принято делить на пять основных типов:

• ✅ Механические (прямые, отклоненные, изогнутые и ретроградные инстркменты: корзинчатые щипцы, ножницы, ножи,зажимы)
• ✅ Электромеханические (шейверы)
• ✅ Электрические (электрокаутеры)
• ✅ Лазерные
• ✅ Специальные (направители, сшиватели и др.)

Способы хирургического лечения

Существуют следующие виды лечения:

• ✅ Резекция. Резекция мениска — наиболее часто выполняемое артроскопическое вмешательство, при котором удаляются нестабильные разорванные участки, а также области дегенеративных рубцовых изменений ткани мениска. Существуют несколько методик резекции: резекция по частям, резекция единым блоком, комбинация резекции по частям и единым блоком. Выбор объема резекции является ключевым моментом. Важно удаление настолько малой площади мениска, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо.
• ✅ Сшивание. Техника сшивания мениска должна быть простой и быстрой. Если для сшивания мениска требуется более 5 минут, оторванный фрагмент лучше резецировать.

Вне зависимости от применяемой техники фиксации, реконструкция состоит из двух этапов:

• ✅ Освежение зоны разрыва
• ✅ Восстановление разрыва

Все используемые в настоящее время техники сшивания менисков можно разделить на три основные группы:

• ✅ Снаружи внутрь
• ✅ Изнутри наружу
• ✅ Все изнутри

Возможно применение как шовного материала, так и различных фиксаторов:

• ✅ Горизонтальный шов
• ✅ Одиночный вертикальный шов
• ✅ Двойной вертикальный шов
• ✅ Mitek Meniscal Repair System (H-fix)
• ✅ Clearfix Meniscal Screw
• ✅ Arrow (ручной или автомат)
• ✅ T – fix, Biostinger
• ✅ Комбинация резекции и сшивания
• ✅ Освежение краев разрыва
• ✅ Дебридмент, прокалывание, околоменисковая синовэктомия, наложение фибриновой пробки.
• ✅ Невмешательство

Не все выявленные разрывы мениска проявляются клиническими признаками. В связи с этим необходимо соотносить морфологические данные с жалобами пациента.

Положение больного во время операции

Предпочтительнее использование укладки пациента при согнутом колене. Больной укладывается на операционном столе в положении лежа наспине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей.

Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Это обеспечивает медиальную точку опоры, что позволяет создавать в суставе вальгусные и варусные нагрузки.

Применение турникета и обескровливание конечности остаются спорными моментами в артроскопической хирургии.

Схема выполнения операции

Используются стандартные нижние артроскопические доступы.

Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentum patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним).

Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

Основные этапы и техника артроскопии:

Порядок осмотра коленного сустава.

• ✅ Верхний отдел: синовиальные завороты и пателло-феморальное сочленение обследуются при разогнутом суставе.
• ✅ Медиальный отдел: расширение медиальной суставной щели для осмотра заднего медиального пространства достигается вальгусным отклонением голени при разогнутом и согнутом (170-150 градусов) колене, для оптимального обзора переднего медиального пространства рекомендовано сгибание сустава вплоть до 90 градусов.
• ✅ Межмыщелковый отдел: осмотр находящихся в нем суставных элементов проводится при согнутом (до 90 градусов) колене с почти горизонтальным расположением смотровой артроскопической системы. В этом положении иногда удается проникнуть за медиальный край передней крестообразной связки, обеспечив обзор задней и места прикрепления заднего рога медиального мениска.
• ✅ Латеральный отдел: обследуется в положении сгибания сустава (до 80-100 градусов) при варусном отклонении голени, что ведет к расширению латеральной суставной щели.

При обследовании менисков и мыщелков бедра обязательны сгибательно - разгибательные и ротационные движения голени, пальпация суставной щели снаружи, применение крючковидного артроскопического щупа, при необходимости использование других доступов.

Оптимальным является следующее инструментальное обеспечение операции: корзинчатые щипцы и прямые ножницы - необходимы для отсечения оторванных фрагментов в заднем и среднем сегментах менисков; изогнутые под углом 20 и 60 градусов ножницы - для работы на переднем сегменте менисков. Обязательным является моделирование плавных переходов на границах резецированной и оставшейся частей менисков с помощью боковых (90 градусов) щипцов и сглаживания края электроножом.

Обычно артроскопическая менискэктомия выполняется из двух передненижних доступов: латерального и медиального. Во время операции иногда возникает необходимость перемены местами смотрителя артроскопа и хирургического инструмента, а в трудных случаях – использования дополнительных доступов.

Операцию целесообразно прекратить при продолжительности свыше 45 минут из-за имбибиции мягких тканей ирригационной жидкостью и при ухудшении видимости из-за обильного кровотечения.

При медиальной менискэктомии смотровая оптическая система вводится через нижний латеральный доступ, хирургический инструмент - через нижний медиальный. Для этого под контролем зрения выбирается наиболее прямое расстояние к поврежденному сегменту мениска и в переднемедиальный отдел сустава вводится инъекционная игла, по которой совершается разрез скальпелем.

Оптимальным доступом к заднему сегменту медиального мениска является разрез в надменисковой зоне на расстоянии 1 см от ligamentum pattela. При этом вводимый хирургический инструмент должен располагаться максимально параллельно тибиальному плато.

При наружной менискэктомии передненижний латеральный разрез следует сделать ниже, чем обычно, для улучшения доступа к заднему отделу сустава. Резекция заднего и среднего сегментов мениска может быть облегчена при введении артроскопа через нижне - медиальный доступ, а хирургических инструментов - напрямую, через нижне - латеральный.

При работе в области переднего сегмента целесообразно применение изогнутых на 90 градусов инструментов и введение их в полость сустава через переднемедиальный доступ. Такая схема не является обязательной, а позиция инструментов зависит от удобства для оперирующего хирурга и обеспечения максимальной атравматичности хирургического вмешательства.

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

Послеоперационный период в ортопедическом отделении

✔ После артроскопической менискэктомии необходимы наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности и применение локального охлаждения.

✔ Активные и пассивные движения не ограничиваются. Однако в течение первой недели не рекомендуется сгибание колена более 90.

✔ При дегенеративных повреждениях хряща и других элементов сустава, угрозе гемартроза целесообразно ограничить ходьбу и пользоваться костылями в течение 2-3 суток. Дозированная нагрузка оперированной конечности массой тела разрешается с 4-5 суток, а полная - через 10-12 дней.

✔ При небольших площадях резецированного мениска и отсутствии другой патологии можно ходить уже в первые послеоперационные дни. Следует избегать длительного стояния на ногах.

✔ Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства.

✔ С первых дней назначаются изометрическая гимнастика, ФТЛ. Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома.

✔ Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 3-4 дня. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3-4 недели.