Классификация ран | Фазы раневого процесса | Виды заживления ран

В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей раны делят на:

Резаная рана - vulnus incisum

Резаная рана - vulnus incisum (нож, бритва, стекло). Окружающие ткани повреждаются незначительно, боли умеренные, кровотечение интенсивное, степень зияния зависит от взаимоотношения оси раны и «лангеровских» линий. Возможно проникновение ранящего орудия на значительную глубину с повреждением крупных сосудов, нервов, полых органов и др. При небольшом объеме повреждений в большинстве случаев заживают первичным натяжением.

Колотая рана – vulnus punctum

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла). Характеризуется незначительным повреждением кожи, при большой глубине раневого канала, боли незначительные, зияние отсутствует, наружное кровотечение часто не наблюдается. Высокий риск повреждения важных анатомических структур. Имеется предрасположенность к образованию гематом, развитию инфекции за счет затруднений оттока раневого отделяемого по узкому раневому каналу. При колотых ранах в ряде случаев имеются значительные трудности диагностики проникающего характера ранения и повреждений внутренних органов.

Ушибленная рана – vulnus contusum

Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет). Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом. Болевой синдром выражен значительно, наружное кровотечение небольшое за счет повреждения стенок сосудов на протяжении, что способствует быстрому образованию тромбов. В большинстве случаев ушибленные раны заживают вторичным натяжением.

Размозжѐнная рана – vulnus conquassatum

Размозжѐнная рана – vulnus conquassatum (тупой предмет). Механизм образования размозжѐнной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная. Отмечается раздавливание мягких тканей, повреждение костей. В отличие от колотых и, особенно, резаных ран, пересечение крупных сосудов возникает достаточно редко. За счет большого объема нежизнеспособных и некротизированных тканей высока вероятность развития инфекции. В большинстве случаев раны заживают длительно.

Рваная рана – vulnus laceratum

Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей). Характерны отслойка или скальпирование кожи на значительном протяжении, часто с нарушением кровоснабжения и последующим его некротизированием.

Рубленая рана – vulnus caesum

Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор). Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран. Болевой синдром выражен значительно, кровотечение умеренное, характерно образование кровоизлияний и обширных очагов некроза. Часто повреждаются внутренние органы, кости.

Укушенная рана – vulnus morsum

Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек). Зона повреждения тканей может варьировать в значительных пределах, что определяется видом животного, локализацией повреждения и др. Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости. Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов. Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства.

Все вышеперечисленные ранения можно отнести по механизму нанесения травмы к низко-энергетическим.

Высоко энергетические повреждения возникают при взрывах, огнестрельных ранениях, при работе с дерево- и металлообрабатывающими станками и при дорожно-транспортных происшествиях.

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium (пуля, осколок, вторичный снаряд). Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трех зон повреждения: а) раневого канала и некроза в нем, б) зоны травматического паранекроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения.

Cмешанная рана – vulnus mixtum

Cмешанная рана – vulnus mixtum - объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано- ушибленные и др.

Классификация ран по степени инфицированности:

Асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики.

Бактериально-загрязнѐнные – все раны, полученные вне операционной в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 10*5 на 1 г ткани). Контаминация раны происходит за счет попадания в рану микроорганизмов с поверхности покровных тканей, ранящего предмета, окружающей среды (земля, инородные предметы и др.). Значительная степень бактериального загрязнения наблюдается при огнестрельных ранах.

Первичное загрязнение наступает в момент получения травмы, вторичное – в процессе лечения. Однако присутствие бактерий в ране не делает развитие инфекции обязательным.

Инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента.

Гнойные – раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдрома.

Первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников, вторичные – образуются в процессе заживления ран, например, размозженных.

Классификация ран по степени сложности:

• а) Простые раны – повреждены только кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышцы.
• б) Сложные раны – травма сопровождается повреждением внутренних органов, магистральных сосудов, крупных нервных стволов, костей.

Классификация ран по числу одновременно нанесенных повреждений:

• а) одиночные раны;
• б) множественные раны.

Классификация ран по характеру раневого канала:

• а) слепые;
• б) касательные;
• в) сквозные.

Классификация ран по виду поврежденной ткани:

• а) с повреждением мягких тканей;
• б) с повреждением костей и суставов;
• в) с повреждением нервов;
• г) с повреждением внутренних органов;
• д) с повреждением крупных сосудов.

Классификация ран по зонам повреждения:

а) Рана с малой зоной повреждения Повреждения краев малозаметны с минимальной зоной некроза (операционные, резаные, колотые)

б) Раны с большой зоной повреждения

Значительное повреждение краев раны – зоны нежизнеспособных тканей, массивные кровоизлияния (ушибленные, размозженные, рваные, огнестрельные);

Комбинированные ранения – когда помимо механического фактора получение травмы сопровождалось термическим, химическим или радиационным воздействиями.

Классификация ран по форме раны:

• линейная,
• округлая,
• овальная и другое,
• с неровными контурами,
• циркулярная (для конечностей)

Фазы раневого процесса

Раневой процесс проходит в определенной последовательности и имеет три фазы:

• I фаза — фаза воспаления (1—5-й день);
• II фаза — фаза регенерации (6-14-й день);
• III фаза — фаза рубцевания и эпителизации (от 15 суток до 6 месяцев).

Фаза воспаления имеет два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей.

1. Период сосудистых изменений — в результате повреждения сосудов и сложных биохимических процессов в зоне повреждения нарушается микроциркуляция, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Развивается отек, происходит лейкоцитарная инфильтрация тканей, т. е. создаются условия для очищения раны.

2. Период очищения раны от некротических тканей — некролиз. В тканях, окружающих рану, появляются форменные элементы, которые фагоцитируют некротические массы, выделяют протеолитические ферменты и удаляют токсины, продукты белкового распада и микробов из раны с воспалительным экссудатом. В результате рана очищается от некротических тканей, купируются симптомы воспаления и наступает следующая фаза раневого процесса.

3. Фаза регенерации начинается с 6-го дня после травмы и характеризуется развитием восстановительных регенеративных процессов. В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия, и постепенно, к 14-му дню, стихает воспалительная реакция. В ране образуются новые сосуды, созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта тканей.

4. Фаза рубцевания и эпителизацииначинается с 15-го дня. В этот период постепенно, начиная с краев раны, происходит закрытие дефекта эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец. Его окончательное формирование заканчивается к 6-му месяцу или позже в зависимости от строения ткани. В тканях простого строения (покровный эпителий, соединительная ткань) рубцевание происходит быстрее, чем в тканях сложного строения (нервная, паренхиматозная, мышечная).

Трехфазная схема заживления ран является универсальной для всех видов ран независимо от локализации.

Виды заживления ран

Различают три классических вида заживления ран:

• первичным,
• вторичным натяжением;
• под струпом.

Это обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

Заживление первичным натяжением

Заживление первичным натяжением — это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца.

Первичным натяжением заживают асептисептические операционные раны, а без наложения швов — поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев.

При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними.

Одновременно нарастает эпителий с краев раны — образуется барьер для проникновения микробов.

Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения — незначительны.

Заживление вторичным натяжением

Заживление вторичным натяжением — происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2-3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций.

Грануляционная ткань — особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления.

Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект. Основное назначение этой ткани — защита раны от проникновения микробов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой.

Заживление под струпом

Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается.

Инородные тела в ране

При оценке раны врач должен учитывать возможное наличие инородного тела в тканях.

Необходимо собрать полный анамнез, адекватно исследовать рану и выполнить рентгеновский снимок.

При выявлении инородного тела оно удаляется при первичной хирургической обработке раны.

Если не удается удалить инородное тело с одной-двух попыток, рекомендуем больного отправить на стационарное лечение.