Компартмент синдром: причины, симптомы, диагностика, лечение

Компартмент-синдром возникает вследствие повышения давления в закрытом фасциальном или костно-фасциальном пространстве, которое приводит к локальной ишемии тканей. Результатом является нарушение нейромышечной деятельности.

Оглавление:

• Механизм и местная патология
• Клинические проявления
• Диагностика
• Лечение

Механизм и местная патология

При закрытых переломах с повреждением мягких тканей угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать.

Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капиллярного кровотока.

Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах компартмента.

Последнее может возникать как результат кровотечения, периваскулярньк инфузий или отека, вызываемого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.

При сохранении нарушении микроциркуляции, вызвагаша повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечшлх образований выедсгвие гипоксии с возникновением некроза мышц и аксонотмезиса.

Ранее считалось, что критическим для возникновения компартмент-синдрома является постоянное внугримышечное давление более 30 мм ртутного столба.

Однако в настоящее время выявлено, что ключевым фактором является разница между диасголическим артериальным давлением и внутримышечным давлением. Она определяет среднее давление мышечной перфузии.

При давлении мышечной перфузии менее 30 мм ртутного столба наблюдается ишемия, и происходит анаэробный клеточный метаболизм. Важно отметить, что артериальное давление оказывает непосредственное влияние на давление перфузии.

Поэтому пациенты с политравмой, сопровождающейся гипотензией и гипоксией, предрасположены к развитию компартмент-синдрома.

Другими повреждениями с высокой опасностью развития компартмент-синдрома являются:

• повреждения сосудов с периферической ишемией,
• высокоэнергетичная травма,
• тяжелое размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы большеберцовой кости.

Целью любого лечебного воздействия должна быть немедленная декомпрессия мышечного отсека путем дерматофасциотомии для достижения реперфузии капиллярного ложа.

Клинические проявления

Компартмент (фасциальный футляр) - это анатомическое пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами.

Относительная неэластичность стенок футляра означает, что при возникновении отека мышечной ткани давление в костно-фасциальном футляре будет повышаться.

Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков.

Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испытывают ишемию, что проявляется онемением и пощипыванием в зоне иннервации вовлеченного нерва.

Выявление этих симптомов возможно у адекватного и взаимодействующего, находящегося в сознании пациента, чьи ощущения и восприятие не были нарушены тяжелым повреждением, приемом алкоголя или медикаментов.

При клиническом обследовании будет выявляться напряженный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль.

Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен.

Дефицит чувствительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда.

Двигательная слабость является поздним признаком, при компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа редко превышает систолический уровень.

Персистирующая тахикардия неясного генеза также должна рассматриваться как возможный признак компартмент-синдрома, если другие причины (напр. гиповолемия) исключены.

Если интерстициальное давление превышает индивидуальную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развивается ишемическая контрактура. Она приводит к контрактурам конечносги.

Хирург должен знать, что все повреждения конечностей опасны возможностью развития компартмент-синдрома.

Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных переломах и размозжениях, но также может наблюдаться при просгьк повреждениях и даже без перелома.

Опасность его развития высока у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнительно толще и менее эластичны.

Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, которые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после воссгановления повреждений артерий.

Поэтому у большинства травматологических пациентов после восстановления артерий необходима профилактическая фасциотомия.

Диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с повреждением артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз периферического повреждения нерва ставится путем исключения.

От хирурга требуется повышенное внимание и бдительность, чтобы не пропустить компартмент-синдром, так как его симптомы и признаки бывают слабо выраженными.

Медицинский и ухаживающий персонал должны знать, что аналгетики могут оказывать маскирующее действие на симптомы, что представляет проблему при пациент-контролируемой аналгезии (ПКА). При широком применении ПКА следует контролировать возможносгь возникновения компартмент-синдрома.

Компартмент-синдром можно диагностировать с помощью измерения тканевого давления. Это особенно важно в ситуациях, когда данные клинического осмотра ненадежны, как при черепно-мозговой травме или интоксикации пациента.

Давление тканей обычно повышается до появления клинических признаков и симптомов, поэтому измерение давления может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций. Измерение давления осущесгвялется различными методами.

Инфузионный метод прост и стабилен, но может ухудшить течение синдрома и обычно имеет более высокую пороговую величину чувствительности, чем другие методы. Фитильная техника предполагает использование некоторого количества тонкого материала внутри катетера, чтобы он оставался открытым для обеспечения динамического мониторинга.

Пункционный метод надежен и достоверен, но требует соответствующего оборудования. В течение последних нескольких лет появились тонкопроволочные внугрифутлярные датчики. Они просты в обращении, надежны и позволяют производить продолжительный мониторинг давления в периоперационном периоде.

Лечение

Начальное лечение должно включать разрезание всех циркулярных повязок и поднятие конечности до уровня сердца (для достижения максимального давления тканевой перфузии).

• Компартмент-синдром — это неотложное состояние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.
• При травме подкожная фасциотомия не показана, так как кожа, пока она остается интактной, функционирует как ограничивающая мембрана и может поддерживать компартмент-синдром.

Компартмент-синдром чаще всего возникает на голени. Необходимо выполнить декомпрессию всех четырех футляров с применением либо метода двух разрезов, предложенного Mubarak, либо парафибулярной дерматофасциотомии по Matsen. Фасциотомия с удалением малоберцовой кости, популяризуемая в сосудистой хирургии, у пациентов с травмой противопоказана.

Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обязательным является полная декомпрессия всех. Это одинаково относится ко всем возможным локализациям компартмент-синдрома на верхней или на нижней конечности.