Hallux rigidus, остеоартрит 1го плюснефалангового сустава: причины, симптомы, лечение

В настоящее время общего подхода к выбору хирургической тактики при остеоартрите (ОА) I плюснефалангового сустава (I ПФС), или hallux rigidus (ригидном первом пальце стопы), не существует.

Используется множество способов хирургического лечения hallux rigidus, актуальных при разных стадиях заболевания. Тем не менее данный факт также свидетельствует о том, что все предложенные методы имеют те или иные недостатки.

При этом «золотым стандартом» остается артродез I ПФС, избавляющий пациентов от боли, но в функциональном плане уступающий суставосберегающим операциям.

Наиболее щадящим вариантом суставосберегающих операций представляется хондропластика I ПФС, позволяющая восстановить безболезненные движения в суставе, при этом не изменяя анатомию стопы.

Хондропластика методом аутологичного матрикс-индуцированного хондрогенеза (Authologous Matrix Induced Chondrogenesis — AMIC®) описана при наличии дефектов хряща в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах. Описание данного способа в отношении I ПФС не встречается ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Остеоартрит I плюснефалангового сустава — заболевание, характеризующееся наличием боли, усиливающейся при ходьбе, скованностью в суставе и снижением объема движений, особенно тыльного сгибания.

В литературе ОА I ПФС чаще всего обозначается термином hallux rigidus (ригидный I палец стопы).

Hallux rigidus — второе по частоте после вальгусной деформации I пальца патологическое состояние стопы, оно встречается примерно у 2–10% взрослого населения. Опредено, что у 80% пациентов, страдающих ОА I ПФС, проблема с обеими стопами, при этом 98% отмечали наличие заболевания у прямых родственников, а 62% пациентов — женщины.

Причины

Причина развития hallux rigidus до сих пор точно не определена. Значительную роль в этиопатогенезе hallux rigidus играет относительная длина первой плюсневой кости (I ПК).

Одной из причин развития остеоартрита первого плюснефалангового сустава считают элевацию первой плюсневой кости. Указывается на то, что основные факторы риска развития hallux rigidus — постоянная микротравматизация I ПФС и ношение неудобной обуви.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее известная классификация hallux rigidus была разработана M. J. Coughlin и P. S. Shurnas. Они выделяют пять стадий заболевания (от 0 до 4) и такие характеристики, как состояние суставной щели I ПФС, характер болевого синдрома и ограничение объема движений в суставе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Основное клиническое проявление hallux rigidus — боль в I ПФС, возникающая преимущественно при тыльном сгибании I пальца, что объясняется соударением основания проксимальной фаланги первого пальца (ПФПП) и остеофитов в области тыльной стороны головки I ПК. Визуально в области I ПФС могут наблюдаться покраснение кожных покровов, отечность и деформация из-за наличия остеофитов.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Для оценки состояния пациента с hallux rigidus в клинической практике чаще всего определяется интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), функциональный индекс стопы (Functional Foot Index — FFI), а также используется опросник Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopedic Foot & Ankle Society — AOFAS).

Наиболее простой, информативный и доступный диагностический метод — рентгенография. Для оценки состояния I ПФС при hallux rigidus используются прямая, боковая и косая проекции.

У пациентов, страдающих ОА I ПФС в течение нескольких лет, дегенеративные изменения могут быть обнаружены как с тыльной, так и с подошвенной стороны I ПФС. Более точно оценить состояние хряща I ПФС позволяет магнитно-резонансная томография (МРТ).

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение данного заболевания направлено на устранение воспаления и боли. На ранних стадиях применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Также можно использовать внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов в сочетании с анестетиком, а также препарата гиалуроновой кислоты. По данным литературы, это позволяет улучшить состояние в среднем на 6 месяцев.

Облегчить состояние пациентов на более поздних стадиях позволяет ношение обуви на высокой жесткой платформе, однако радикально решить проблему, связанную с ОА I ПФС, можно только хирургическим путем.

В настоящее время общего подхода к выбору хирургической тактики при hallux rigidus не существует.

На практике применяются такие методы, как

• хейлэктомия,
• артродез I ПФС,
• различные остеотомии и резекционные артропластики I ПК, в том числе с использованием чрескожных техник,
• поверхностная гемиартропластика,
• тотальное эндопротезирование I ПФС.

Для пациентов, имеющих I и II рентгенологическую стадию заболевания, рекомендованным методом хирургического лечения является хейлэктомия.

Однако стоит отметить, что хейлэктомия не позволяет восстановить поврежденные участки суставного хряща, следовательно, болевой синдром может рецидивировать.

На более поздних стадиях ОА I ПФС хейлэктомия малоэффективна. Укорачивающие остеотомии I ПК актуальны и эффективны при ее избыточной относительной длине, дистальная косая остеотомия — при избыточной элевации I ПК. При нормальных анатомических размерах и расположении I ПК вопрос целесообразности применения данных операций остается открытым.

Некоторые авторы в качестве хирургического лечения ОА I ПФС предлагают различные виды артропластики I ПФС.

D. Miller и N. Maffuli изучали сочетание хейлэктомии, обработки суставных поверхностей риммерами и использование в качестве «прокладки» трансплантата из сухожилия m. gracilis. В целом результаты данной интерпозиционной артропластики были хорошими, однако у четырех из семи пациентов сохранялась умеренная метатарсалгия.

J. G. Kennedy и M. P. Hahn также оценивали результаты интерпозиционной артропластики I ПФС как положительные, однако их оценка по шкале AOFAS была не очень высокой и составляла в среднем 78,4 и 77,8 соответственно.

Систематический обзор результатов интерпозиционной артропластики показал, что данная методика позволяет улучшить тыльное сгибание I пальца, однако нередко встречаются различные осложнения. У нетребовательных пожилых пациентов быстрое купирование болевого синдрома и короткий период восстановления обеспечивает артропластика по Келлеру — Брандесу.

Данная операция заключается в резекции основания ПФПП, которая зачастую бывает довольно объемной, что может привести к значительному укорочению I пальца и развитию нестабильности в I ПФС.

В настоящее время результаты эндопротезирования I ПФС зачастую остаются неудовлетворительными, в связи с чем данный способ хирургического лечения не может быть рекомендован как метод выбора

Несмотря на сообщения о хороших результатах интерпозиционной артропластики, согласно обзору, подготовленному G. Yee и соавт., эффективность данного метода изучена пока недостаточно, что не позволяет рекомендовать его для широкого применения.

Артродез I ПФС

«Золотым стандартом» хирургического лечения поздних стадий ОА I ПФС, позволяющим решить главную проблему hallux rigidus — купировать боль при движениях в данном суставе, считается артродез I ПФС.

В мире проведено много исследований, демонстрирующих высокую эффективность артродеза в избавлении пациентов от боли и восстановлении функции стопы. Тем не менее исследователи указывают на то, что артродез не полностью возвращает нормальную биомеханику ходьбы, так как непосредственно I ПФС в результате данной операции замыкается.

Гемиартропластика и тотальное эндопротезирование I ПФС

Гемиартропластика и тотальное эндопротезирование I ПФС используются уже более 60 лет.

C 1967 года применялись силиконовые протезы, но послеоперационные результаты были неудовлетворительными, и от их использования отказались. В дальнейшем технология изготовления протезов менялась, результаты хирургического лечения улучшались. Тем не менее в настоящее время результаты эндопротезирования I ПФС зачастую остаются неудовлетворительными, в связи с чем данный способ хирургического лечения не может быть рекомендован как метод выбора.

Отдельный интерес представляют эндопротезы системы ToeFit-Plus. По данным E. Seeber и J. Knessl, разработчики эндопротеза ToeFit-Plus постарались учесть недостатки имеющихся имплантов I ПФС. Титановые конические основания компонентов эндопротеза, за счет которых увеличивается площадь соприкосновения с костью, направлены на обеспечение надежной бесцементной фиксации.

Авторы анализируют данные нескольких исследований и приходят к выводу, что конструкция эндопротезов Toefit-Plus позволяет улучшить стабильность импланта, при этом ближайшие результаты операции оцениваются как положительные, однако необходимо изучение отдаленных результатов. Изучение гемиартропластики шло параллельно с совершенствованием систем эндопротезов и интересовало авторов в первую очередь из-за меньшей инвазивности и минимального объема костной резекции. K. F. Konkel и A. G. Menger провели исследование результатов поверхностного эндопротезирования основания ПФПП титановым имплантом Swanson.

В течение 2,5 лет наблюдения из 12 пациентов только одному потребовалась ревизионная операция, однако при изучении послеоперационных рентгенограмм вовсех случаях выявлялись признаки остеолиза в той или иной степени выраженности. M. Erdil и соавт. сравнивали функциональные результаты артродеза, гемиартропластики с протезированием суставной поверхности головки I ПК и тотального эндопротезирования I ПФС у пациентов с поздними стадиями hallux rigidus. Результаты оценивались по шкале AOFAS для плюснефалангового и межфалангового суставов I пальца (Hallux Metatarsophalangeal Interphalangeal — AOFAS-HMI), динамике боли и объему движений в I ПФС. Во всех трех группах отмечено улучшение по шкале AOFAS-HMI и уменьшение боли по ВАШ.

По шкале AOFAS-HMI не было выявлено значительной разницы между гемиартропластикой и эндопротезированием I ПФС. Однако показатели AOFAS-HMI после артродеза оказались хуже в связи с отсутствием движений в I ПФС.

Динамика боли после гемиартропластики и эндопротезирования I ПФС была одинаковой, в то время как после артродеза I ПФС отмечалось более выраженное уменьшение боли.

Авторы считают, что артродез продолжает оставаться наиболее надежным методом хирургического лечения, однако эндопротезирование I ПФС — хорошая альтернатива при лечении поздних стадий hallux rigidus. Анализ результатов вышеуказанных исследований показал, что на сегодняшний день нет однозначного мнения относительно хирургического лечения ОА I ПФС, а «золотым стандартом» остается артродез I ПФС.

Однако в связи с тем, что, помимо людей старше 50 лет, ОА I ПФС нередко страдают и более молодые пациенты, особенно женщины трудоспособного возраста, а также учитывая положительное мнение авторов, изучавших эффективность различных видов артропластики I ПФС.

Хондропластика I ПФС

Наиболее щадящий и перспективный вариант суставосберегающих операций — хондропластика I ПФС, позволяющая восстановить безболезненные движения в суставе, при этом не изменяя анатомию стопы.

Хондропластика методом аутологичного матрикс-индуцированного хондрогенеза описана при наличии дефектов хряща в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах.

Описание хондропластики I ПФС методом AMIC не встречается ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. AMIC — малоинвазивный одноэтапный биологический метод восстановления хряща, он заключается в использовании способности мезенхимальных стволовых клеток к регенеративным процессам.

AMIC может быть использован при наличии хрящевых дефектов размером >2 см 2 и занимающих всю толщину хряща до субхондральной кости. Во время операции участки поврежденного хряща удаляются.

После этого при помощи спицы производится микрофрактурирование кортикального слоя субхондральной кости. Затем обработанный участок укрывается двуслойной коллагеновой матрицей. Через перфорации в субхондральной кости элементы костного мозга, включая полипотентные мезенхимальные прогениторные (стволовые) клетки, цитокины и факторы роста, проникают в зону дефекта и формируют сгусток, который стабилизируется и защищается коллагеновой матрицей.

Таким образом, создаются условия для дифференцировки мезенхимальных клеток и образования новой гиалиноподобной ткани. Матрица фиксируется при помощи фибринового клея или тонкого шовного материала.

Полная нагрузка и полный объем движений в коленном суставе допустимы в среднем через 6 недель после операции, в тазобедренном — через 7 недель, в голеностопном суставе — через 3 месяца (в связи с необходимостью выполнения остеосинтеза медиальной или латеральной лодыжки в зависимости от выбранного доступа). Таким образом, послеоперационное восстановление происходит в довольно небольшие сроки.

Хондропластика I ПФС с помощью AMIC представляется перспективным выбором за счет малоинвазивности, небольших сроков послеоперационного восстановления и сохранения анатомии стопы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Существует множество вариантов оперативного лечения hallux rigidus, однако общего подхода к определению хирургической тактики до сих пор не разработано.

Большинство хирургов предпочитают использовать наиболее надежный и проверенный метод — артродез I ПФС. Недостатки имеющихся способов стимулируют к поиску новых решений.

Хондропластика I ПФС с помощью AMIC представляется довольно перспективным выбором за счет малоинвазивности, небольших сроков послеоперационного восстановления и сохранения анатомии стопы. Необходимо дальнейшее изучение особенностей данного направления.