Лечение при травмах позвоночника: переломы позвоночника, повреждение связок

Консервативное лечение

• пациентов с подозрением на повреждение грудного и поясничного отделов позвоночника транспортировать в положении лежа на спине на жестких носилках или щите, а при подозрении на повреждение с уровня C5 и краниальнее дополнительно фиксировать шейный отдел позвоночника воротником типа Шанца или «Филадельфия»;
• самостоятельно обратившегося пациента сразу же уложить на каталку и все дальнейшие исследования проводить в положении лежа на спине.

Консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома может быть рекомендовано при стабильном повреждении и отсутствии неврологического дефицита.

Технологии консервативного лечения

Повреждение позвоночника требует выбора патогенетически обоснованного метода лечения с учетом прогноза вероятного исхода. Консервативные методы требуют наличия определенных показаний и в отдаленной перспективе позволяют достигать благоприятных функциональных результатов.

Ушиб мягких тканей спины, дисторсия мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника.

После проведенного обследования (сбор анамнеза, осмотр, рентгенография) при отсутствии костной травмы этим пациентам показано лечение в амбулаторных условиях, соблюдение щадящего ортопедического режима, физиотерапия.

Повреждение связок

Изолированные разрывы надостистой и межостистой связок чаще всего происходят при некоординированном резком внезапном сгибании позвоночника, реже при прямом механизме травмы. Клинически разрывы связок проявляются болью, усиливающейся при сгибании позвоночника, локальной припухлостью, кровоподтеком в месте травмы.

Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах, которые лучше выполнять в положении легкого сгибания, обнаруживается увеличение расстояния между остистыми отростками в месте разрыва связок.

Лечение консервативное. Обезболивающий эффект достигается введением в межостистый промежуток 20 мл 1% раствора прокаина**. Назначают постельный режим в положении разгибания сроком на 2-3 недели. В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель.

Перелом остистых отростков

Изолированные переломы остистых отростков происходят при прямом механизме травмы на любом уровне позвоночника либо при резком чрезмерном некоординированном напряжении мышц и одновременном переразгибании в поясничном отделе позвоночника.

Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но могут определяться избыточная подвижность остистых отростков, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм либо МСКТ.

Лечение заключается в выполнении новокаиновых блокад, соблюдении постельного режима сроком 2-3 недели, ношении фиксирующего корсета, прилокализации в нижнепоясничном отделе - пояса. В дальнейшем при выраженном болевом синдроме допускается иммобилизация позвоночника ортезами до 6 недель.

Переломы поперечных отростков

Случаются изолированные и множественные переломы поперечных отростков, односторонние и двусторонние. Изолированные переломы обычно наступают в результате резкого, внезапного сокращения мышц.

Чаще возникают переломы поперечного отростка L3 позвонка, который длиннее остальных. Множественные и двусторонние переломы возникают при прямом механизме травмы в сочетании с сокращением мышц спины.

В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, которая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону, а также подъеме выпрямленных ног. При переломах от прямого воздействия могут отмечаться локальная припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани.

Диагноз уточняют с помощью спондилограмм, по которым в переднезадней проекции определяют количество и сторону повреждения. При выраженном остеопорозе без визуализации поперечных отростков, для уточнения диагноза необходимо выполнение МСКТ. Лечение заключается в создании покоя сроком на 3-4 недели, местном обезболивании 1% раствором прокаина** – по 10-15 мл в зону перелома поперечного отростка.

Изолированные переломы суставных отростков

Встречаются редко, чаще бывает сочетание с переломом дужек и тела позвонка.

Для подтверждения диагноза спондилограммы следует выполнять не только в стандартных, но и в косых проекциях, а также проведение МСКТ поврежденного отдела позвоночника.

Клинически проявляются болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента. Лечение заключается в иммобилизации жестким фиксирующим съемным ортезом или гипсовым корсетом на 3-6 недель, местном обезболивании, физиотерапии.

Изолированные переломы дужек

Возможны во всех отделах позвоночника и наблюдаются при прямом механизме травмы или при максимальном переразгибании позвоночника, однако чаще всего они происходят в шейном отделе, что обусловлено большой подвижностью в этом отделе позвоночника, значительной шириной и непрочностью дужек шейных позвонков.

Повреждения дужек позвонков могут сопровождаться заинтересованностью содержимого позвоночного канала, но могут протекать и без неврологических симптомов.

Переломы дужек проявляются болью в месте травмы и ограничением подвижности в соответствующем отделе позвоночника. Для диагностики используется спондилография в прямой, боковой, косых проекциях, МСКТ поврежденного сегмента позвоночника. Лечение заключается в иммобилизации жестким фиксирующим съемным или гипсовом корсете на 3-6 недель, местном обезболивании раствором новокаина, назначается физиотерапия.

При смещении отломков в область позвоночного канала и раздражения и сдавления ими спинного мозга возникает соответствующая сегменту поражения симптоматика компрессии спинного мозга, что является показанием для хирургического лечения. Показана госпитализация. В этих случаях обязательно проводится МРТ исследование этой области.

Компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков

Консервативное лечение может быть проведено пациентам со стабильными повреждениями; их критериями считают следующие: менее 50% потери вентральной высоты тела; кифотическая деформация менее 20°; отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.

Как правило, при поступлении таким больным проводится паравертебральная блокада или при показаниях и выраженной боли блокада по Шнеку (к области перелома тела позвонка) местными анастетиками (0,5 % новокаин или лидокаин до 10-20 мл).

При таких переломах лечение обязательно вкючает стационарный период, в течении которого назначается постельный режим от 5 до 24 дней, назначают обезболивание ненаркотическими анальгетиками, физиотерапия, массаж конечностей, лечебная физкультура (ЛФК).

После купирования выраженного болевого синдрома проводится вертикализация пациента с иммобилизацией съемным с тремя точками фиксации или гипсовым корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16-24 недели. Занятия лечебной физкультурой начинается со второго дня после травмы, продолжается на всем периоде стационарного лечения и продолжается на всем амбулаторном периоде. При такой тактике достигают ранней мобилизации пациента, уменьшаются сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение.

Следует отметить, что переломы грудных позвонков выше Th6 требуют иммобилизации и шейного отдела позвоночника.

Консервативное лечение также можно использовать у неврологически неосложнённых пациентов с взрывными переломами, сопровождающимися смещением фрагментов до критических величин. Срок иммобилизации корсетом определяется по выявлении рентгенологических признаков сращения переломов и составляет не менее 24-28 недель с непрерывным курсом лечебной физкультуры и физиотерапии.

Помимо описанного к консервативным методам лечения относятся: 1) метод постепенной этапной репозиции; 2) функциональный метод; 3) метод одномоментной репозиции перелома с иммобилизацией гипсовым корсетом.

Метод постепенной этапной репозиции получил наиболее широкое распространение при лечении неосложненных переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Больного укладывают, валик подводится на уровне перелома позвонков.

Эффективная реклинация таким способом достигается только при локализации переломов ниже Th5, а при вышерасположенных повреждениях необходимо вытяжение за голову (как вариант петлей Глиссона).

Постепенно разгибание увеличивается при помощи высоты валиков. Реклинация выполняется в течение 2-4 недель. При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики по Древинг-Каптелину. В дальнейшем осуществляется внешняя иммобилизация иммобилизация корсетом по принципам указанным выше.

Широко распространен функциональный метод лечения, сущность которого состоит в создании с помощью лечебной физкультуры «мышечного корсета». Пострадавшего укладывают на жесткую постель с вытяжением за подмышечные впадины. Сразу начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на создание «мышечного корсета» за счет укрепления мышц спины и живота; разработана система лечебной гимнастики из четырех периодов.

В большинстве случаев после купирования выраженного болевого синдрома через 2 недели пострадавший поднимается на ноги и мышцы спины удерживают позвоночник в состоянии гиперэкстензии. Показания к функциональному методу лечения:

• а) стабильные неосложненные клиновидные переломы с небольшой степенью компрессии тела (отрывы передневерхнего края позвонка, горизонтальная импрессия костных балок на уровне краниальной замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела до 1 высоты);
• б) клиновидные переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста;
• в) наличие противопоказаний к другим методам лечения (тяжелые сопутствующие заболевания, тяжелая множественная и сочетанная травма, ожирение и др.).

Одним из недостатков этого метода является то, что трудно выдержать постельный режим в течение длительного времени и значительное количество пострадавших с первых дней травмы ведут активный образ жизни с вертикальной нагрузкой на позвоночник, что в ряде случаев приводит к возобновлению болевого синдрома.

В добавление к вышеизложенному рекомендуется метод функционального активного управляемого лечения движением.

Больного также укладывают в жесткую постель. Преимущественно в положении на животе, начинают комплекс лечебной гимнастики, направленный на создание «мышечного корсета»; через 5-14 дней после купирования выраженного болевого синдрома разрешают вставать на ноги, но исключают сгибательную нагрузку.

Продолжают комплекс упражнений, сочетающийся с активным физиотерапевтическим лечением (УВЧ-терапия, электростимуляция мышц спины и др.). Через 4-6 недель больных выписывают на амбулаторное лечение и через 3-4 месяца лечение заканчивают.

Метод одномоментной репозиции с иммобилизацией гипсовым корсетом предполагает восстановление анатомической формы позвонка, его иммобилизацию на период сращения и последующее восстановление функции.

Показания к одномоментной форсированной репозиции перелома и иммобилизации гипсовой повязкой:

• клиновидная компрессия перелома не более 1 у лиц молодого возраста не более 1 степени у лиц пожилого возраста;
• оскольчатые, «взрывные» переломы, когда имеются снижение высоты тела, смещение задневерхнего фрагмента в сторону спинномозгового канала, преимущественное повреждение передних отделов тела позвонка с отслойкой передней продольной связки;
• прочие тяжелые переломы, когда пострадавшие отказываются от оперативного лечения либо оно противопоказано вследствие тяжелых сопутствующих повреждений, заболеваний; случаи отказа соблюдать постельный режим и др.

Вправление осуществляют под местным обезболиванием; к телу позвонка, окружающей его гематоме подводят 1% раствор прокаина. Обезболивания можно достичь внутрикостным введением новокаина в остистый отросток.

В основу метода вправления положен принцип переразгибания позвоночника (с помощью разновеликих столов по Воhlеr, тяги специальными лямками за нижние отделы голеней по Watson-Jones).

При стабильных переломах тел позвонков задний опорный комплекс не повреждается, нет разрыва передней продольной связки позвоночника, поэтому возможности переразгибания ограничены.

В некоторых клиниках применяется следующая методика одномоментного форсированного вправления переломов грудопоясничного отдела позвоночника. После обезболивания пострадавшего укладывают на ортопедический стол (больным с хорошим «мышечным корсетом» предпочтительнее давать кратковременный наркоз с миорелаксантами), бригадой создается мощная тяга по оси позвоночника за голени и подмышечные впадины.

Такое положение фиксируется в течение 30-60 секунд. Затем хирург, осуществляющий вправление, расположив ладони на длинные мышцы спины, исключая остистые отростки, выполняет переразгибание позвоночника путем тракции кпереди, не прекращая тяги по оси.

После этого на ортопедическом столе накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания. В корсете больной соблюдает постельный режим до 3 недель. Затем больному разрешается вертикальная нагрузка. Иммобилизация в гипсовом корсете продолжается до 4-6 месяцев. Иммобилизационный период лечения должен сочетаться с функциональным восстановлением «мышечного корсета» во избежание атрофии, слабости мышц спины.

Курс консервативного лечения при переломах тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника: пример

Внимание

Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь с врачом!

Не занимайтесь самолечением!

• Постельный режим не менее 6-7 недель при наличии болевого синдрома.
• Положение в кровати на жесткой ровной поверхности с незначительно поднятым головным концом.
• Под поясничную область небольшая реклинирующая подушка.
• Профилактика гипостатическофй (застойной) пневмонии - надувать воздушные шарики, лучше надувать волейбольную камеру, она дает лучший эффект.
• Профилактика пролежней - обработка спины камфорным спиртом, или к примеру детским кремом.
• По стиханию болей занятия ЛФК.
• При стихании боли нужно правильно вставать с постели и правильно ложится на кровать минуя сгибания в позвоночнике Чтобы встать с кровати переворачивайтись на живот, отталкивайтесь руками о подушку одномоментно спускаете ноги на пол отталкиваясь от спинки кровати, не сгибаясь в позвоночнике. Ложитесь на кровать в обратном порядке.
• Медикаментозно:
  • - Носить Грудо-Поясничный полужесткий корсет при подьемах с постели на 2-3 часа;
  • - Противовоспалительные - Т. Аркоксиа 90 мг 1 таб в день 7 дн. + миорелаксанты Толперизон 150 мг по пол таблетке 3 раза в день после еды - 2 дня, затем по 1 таб 2 раза в день - 12 дней (миорелаксант для снятия мышечного спазма)
  • - При сильных болях уколы Кетопрофен 2.0 в/м 2 раза в день 7 дней + Капс. Омез по 1 капс. 2 р/д - 7 дн.
  • - Нейромультивит по 1 таб 2 раза в день во время еды - 1 месяц (витаминный комплекс группы В)
  • - Втирать Диклофенак мазь 2% в поясничный отдел, 3 раза в день – 10 дней.
  • - Хондропротекторы: Инъектран или Мукосат по 2,0 мл в/м 1 раз в день через день на курс 20-25 уколов. для восстановления межпозвонковых дисков.
  • - Препараты кальция для укрепления кости - Т. Кальцемин по 1 таб. 2 р/д - 90 дн. (Кальций сандоз форте 1000мг растворимые шипучие таблетки)
  • - От остеопороза внутривенно капельно Золендроновая к-та 3мл в/в кап. однократно очень медленно 1 раз в 3 мес. (после предварительной подготовки);
  • - Местно можно использовать пластырь Версатис 7 дней, если нет аллергии на лидокаин или пластырь Салонпас (аплицируется на 6 час). на поясничную область, устливает обезболивающий эффект;

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

У детей: рекомендации лечения при переломах тел позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника: пример

У детей все быстро восстанавливается, непереживайте, при соблюдении рекомендаций и режима, все восстановиться без следа и последствий.

На курс лечения показано:

• Постельный режим не менее 4 нед. при наличии болевого синдрома.
• Положение в кровати на жесткой ровной поверхности с незначительно поднятым головным концом.
• Под поясничную (грудную) область небольшая реклинирующая подушка.
• По стиханию болей занятия ЛФК.
• При стихании боли нужно правильно вставать с постели и правильно ложится на кровать минуя сгибания в позвоночнике Чтобы встать с кровати переворачиваться на живот, отталкивайтесь руками о подушку одномоментно спускаете ноги на пол отталкиваясь от спинки кровати, не сгибаясь в позвоночнике. Ложитесь на кровать в обратном порядке.
• Дополнительно:
  • - Носить Грудо-Поясничный полужесткий (каркасный) корсет при подьемах с постели на 2-3 часа;
  • - Противовоспалительные - Т. Ибуклин при боли.
  • - Втирать Диклофенак мазь 2% в область болезнености, 3 раза в день – 10 дней.
  • - Препараты кальция для укрепления кости - Т. Кальцемин по 1 таб. 2 р/д - 15 дн.

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

Хирургическое лечение

• в ходе предоперационного планирования выявить абсолютные и относительные противопоказания к проведению хирургического лечения;
• дифференцированно подходить к выбору метода хирургического лечения на основе морфологии повреждения по классификации Magerl;
• осуществить коррекцию деформаций, восстановление опороспособности поврежденных сегментов позвоночника и параметров сагиттального баланса для сохранения функциональной дееспособности, купирования болевого синдрома;
• применять разрешенные в Российской Федерации металлоконструкции;
• делать выбор в пользу специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы и опыт малоинвазивных медицинских технологий для уменьшения хирургической агрессии.

Абсолютным противопоказанием к плановому хирургическому лечению является тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем (декомпенсация сердечнососудистой и дыхательной систем).

Относительными противопоказаниями к хирургическому лечению являются острые (хронические) заболевания или грубые изменения внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции или проведения медикаментозной терапии: острые инфекционные заболевания; патология сердца (тяжелые формы ишемической болезни сердца, сложные нарушения ритма сердечной деятельности); хронические заболевания дыхательной системы; заболевания почек с явлениями почечной недостаточности; онкологические заболевания и другие патологические состояния. Относительным противопоказанием являются также ранее проведенные операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением.

Реабилитация

• Рекомендовано осуществлять внешнюю иммобилизацию туловища ортопедическими изделиями на период формирования костного блока.
• Рекомендовано в раннем послеоперационном периоде исключать чрезмерные нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, занятия активными и контактными видами спорта).
• Рекомендовано в послеоперационном периоде соблюдать назначения, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений.
• Рекомендовано при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений.
• Рекомендовано в отдаленном послеоперационном периоде избегать значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта).
• Рекомендовано на всех этапах наблюдения контролировать наличие и соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендовано через 4, 8, 12 и 24 месяцев провести по месту проведения лечения контроль, включающий спондилографию, а при необходимости и дополнительные методы инструментальной диагностики.

Рекомендовано через год после операции провести анкетирование для оценки результатов лечения.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

• учитывать для профилактики осложнений топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий и имплантаты, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения;
• провести при подозрении на инфекцию в области хирургического вмешательства лабораторные исследования крови, ультразвуковое исследование раны, МРТ в области хирургического вмешательства, посевы раневого отделяемого;
• провести при подозрении на возникновение неврологического дефицита МСКТ и МРТ в области хирургического вмешательства, электронейромиографию и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, консультацию невролога.

Информация для пациентов

После хирургического лечения неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, в послеоперационном периоде для достижения удовлетворительного результата лечения необходимо тщательно и ответственно соблюдать рекомендации лечащего врача в период достижения костного сращения области оперативного вмешательства на позвоночнике. Процесс реабилитации занимает от 4 до 12 месяцев после операции в зависимости от ее сложности.

Ортопедический режим является обязательным элементом послеоперационного лечения пациента, перенесшего реконструктивную операцию на позвоночнике. Ортопедический режим заключается в устранении чрезмерной нагрузки на передние отделы оперированного позвонка с использованием мероприятий, способствующих более гармоничному распределению функциональной нагрузки, преимущественно на задние структуры позвоночника. Это достигается отказом от сидения, отказом от поднятия тяжестей, отказом от сгибания в пояснице и тазобедренных суставах.

В период до 4 месяцев после операции пациентам после реконструктивного вмешательства на позвоночнике рекомендовано:

• 1. Соблюдать ортопедический режим – не сидеть, не наклоняться, не поднимать тяжести.
• 2. Носить съемный ортопедический корсет (реклинирующий или типа Boston)
• 3. Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с индивидуальным подбором комплекса упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.
• 4. Показано лечебное плавание.
• 5. Курсы массажа мышц спины, нижних конечнстей.

В период от 4 до 8 месяцев после оперативного вмешательства на позвоночнике рекомендовано:

• 1. Разрешается сидеть
• 2. Носить съемный ортопедический корсет при планируемых нагрузках.
• 3. Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с учетом физической формы и расширения двигательного режима. Показано лечебное плавание.
• 4. Курсы массажа мышц спины, ног.
• 5. Показано санаторно-курортное лечение.