Асептический некроз головки бедренной кости: лечение

Эффективность консервативного лечения АНГБК зависит прежде всего от локализации и тяжести процесса, а также от возраста и общего состояния здоровья пациента.

Исход напрямую зависит от стадии заболевания. Лечебный процесс включает ограничение нагрузки на конечность, передвижение с использованием костылей, физиои механотерапию, так называемую сосудистую терапию.

Некоторые авторы предлагают использовать для предотвращения коллапса головки бедра декомпрессию в тазобедренном суставе в виде разгрузки его методом кожного вытяжения на несколько месяцев.

Большинство ортопедов, говоря об успешном консервативном лечении, указывают, что оно может быть резонно при вовлечении в патологический процесс небольшого сегмента и как можно дальше от опорной поверхности головки бедра.

Несмотря на рекомендуемое ограничение осевой нагрузки на сустав, более чем в 85% случаев патологический процесс приводит к коллапсу головки бедренной кости.

Частота сохранения целостности формы головки бедра составляет:

• на I стадии заболевания 35%,
• на II стадии — 30%
• 15% — на III стадии соответственно.

Ряд исследований показали, что бисфосфонаты задерживают коллапс головки бедра, хотя после «отсрочки» все-таки требуется хирургическое лечение.

Авторы отмечают, что процесс недостаточно понят и для безусловной рекомендации препаратов необходимы отдаленные результаты. Из других методов терапии возможной эффективностью обладают гиполипидемические средства, в частности статины.

Значительное место в лечении остеонекроза головки бедра на ранних стадиях занимают методы лучевого воздействия на элементы сустава (лазеротерапия), электролечение, бальнео-, механо- и мануальная терапия. Неэффективность консервативного лечения обычно связывают с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Как указывалось выше, традиционная терапия больных с АНГБК недостаточно эффективна и обеспечивает лишь кратковременное улучшение только на ранних стадиях процесса.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНГБК

Немаловажный аспект терапии — применение болеутоляющих лекарственных средств как центрального, так и периферического действия.

В подавляющем большинстве это препараты, относящиеся к разряду нестероидных противовоспалительных или адъювантных. На возможное участие парасимпатической нервной системы в формировании или поддержании очага боли при остеонекрозе головки бедренной кости было указано в работах А. Л. Гиммельфарба (1980).

Патологическая импульсация из очага поражения приводит к рефлекторному спазму сосудов области тазобедренного сустава, что может быть как первопричиной, так и сопутствующим фактором развития АНГБК.

Для регуляции нейротрофической функции еще в середине прошлого века А. В. Вишневский (1944) предложил использовать вагосимпатическую и паранефральную блокаду, блокаду симпатических узлов на разных уровнях. Активное внедрение в клиническую практику методов регионарной анестезии позволило не только создать комфортные условия для хирургов, но и повысить психоэмоциональное состояние пациента.

Логичным развитием идеи явилось предложение использовать продленную спинальную анестезию слабыми анестетиками для длительного купирования болевого синдрома и лечения начальных стадий АНГБК. В основе метода лежит длительная порционная подача комплекса препаратов, обеспечивающих обезболивание области тазобедренного сустава с сохранением функциональных возможностей пациента.

Максимальная отсрочка эндопротезирования путем купирования патологического процесса на ранних стадиях заболевания — реальный путь этапного лечения АНГБК

По мнению И. А. Ибатуллина (2003), не вызывает сомнений, что применение регионарных блокад снимает спазм при ишемиях, восстанавливает нарушенные условия микроциркуляции, ведет к устранению гипоксии и восстановлению обмена веществ, в том числе и в области тазобедренного сустава. Подтверждением этого явились электрофизиологические исследования, лазерная оценка микроциркуляции, оксиметрия области пораженного тазобедренного сустава.

Опосредованными признаками эффективности лечения послужили результаты наблюдений (до 15 лет на сегодняшний день) за пациентами, прошедшими один и более курсов малоинвазивной терапии с этапной клинико-функциональной и инструментальной оценкой (ВАШ, МРТ, ЭМГ и т. п.).

Детали метода подробно представлены в монографии «Лечение остеонекроза головки бедренной кости» (Ахтямов И. Ф., Коваленко А. Н., Анисимов О. Г., Закиров Р. Х.), изданной в 2015 году в г. Казани. Метод применен при лечении более полутора сотен пациентов с высокой долей эффективности на ранних стадиях заболевания.

Попытки применения малоинвазивной терапии при коксартрозе позволили лишь снизить болевой синдром на сроке 2–3 месяца после недельного курса лечения, и это подтверждает патогенетичность метода лечения с направленностью на улучшение трофики сустава. Развитие идеи в последующие годы привело к внедрению метода в детскую ортопедию для лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса и профилактики развития вторичного АНГБК у пострадавших с переломом шейки бедренной кости.

Резюмируя сказанное, нужно отметить, что для получения положительного результата необходимы ранняя диагностика и соответствующее постадийное лечение АНГБК, хотя все-таки признается, что ведущую роль на сегодня играют именно оперативные методы. При терминальных стадиях некроза консервативное лечение неэффективно и требуется хирургическое вмешательство.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Среди исследователей бытует мнение, что костномозговая декомпрессия улучшает кровообращение, снижая внутрикостное давление, предотвращая дальнейшую ишемию и последующую деструкцию сустава. Частота положительных исходов, по мнению авторов, при этом варьирует от 20 до 90%, что существенно лучше результатов традиционного консервативного лечения.

К тому же костномозговая декомпрессия временно, но эффективно купирует болевой синдром.

Кратковременность эффекта от вмешательства останавливает специалистов, так же как и применение операции Фосса.

Методики костной пластики включают:

• пластику неваскуляризированным кортикальным или губчатым трансплантатом
• «сосудистую» костную пластику на мышечной ножке либо свободным трансплантатом из малоберцовой кости.

Костная пластика характеризуется эффектом снижения внутрикостного давления. Она связана с эксцизией некротического секвестра, который, возможно, замедляет реваскуляризацию головки бедра.

Недостатком является длительный период рекомендуемого ограничения нагрузки на оперированную конечность. Авторы, использующие пластику на мышечной ножке, пришли к выводу, что ее эффективность чуть выше, чем вариант костномозговой декомпрессии, но не отличается по результативности от пластики неваскуляризированным трансплантатом.

Хорошие результаты отмечаются при использовании свободных сосудистых трансплантатов (сообщают о 64,5% сохранности головки бедра на стадии коллапса в срок до 5 лет). Наихудшая выживаемость головки определена у пациентов со значительным очагом некроза. Авторы определяют строгие показания к применению метода — коллапс менее 3 мм и сектор головки менее 30°.

Пластика свободными васкуляризированными трансплантатами обладает следующими преимуществами перед тотальным эндопротезированием:

• при успешном лечении пациенты могут позволить себе высокий уровень физической активности (хотя сторонники первичного эндопротезирования представляют обратные данные);
• отсутствуют осложнения, связанные с наличием в организме инородного тела;
• при лечении на ранних стадиях заболевания возможно пожизненное сохранение головки бедренной кости;
• артропластика является запасным вариантом у таких пациентов.

Однако данный метод имеет свои недостатки:

• необходимость использования микрохирургической техники,
• длительный восстановительный период,
• неполное купирование боли,
• непредсказуемый уровень успешных результатов,
• недостаточная эффективность при прогрессирующем течении заболевания.

Остеотомии используются при АНГБК с различной степенью успеха. При посттравматическом АНГБК чаще выполняется традиционная межвертельная остеотомия.

Различные виды проксимальной остеотомии применяются с приемлемыми результатами у пациентов на ранних стадиях заболевания — до наступления коллапса головки бедра и с небольшим размером участка некроза. Достойное место в арсенале ортопедов в конце прошлого века занимала чрезвертельная ротационная остеотомия, которая предполагает ротацию головки и шейки бедра вокруг продольной оси.

Некротизированная верхне-передняя часть суставной поверхности смещается кзади, и осевая нагрузка переносится на прежде заднюю поверхность головки бедра, не вовлеченную в патологический ишемический процесс.

В основе дифференцированного подхода должно быть создание сохраняющей собственный сустав методики лечения на ранних стадиях АНГБК, способной, с одной стороны, остановить прогрессирование процесса в долгосрочном плане, с другой — при необходимости артропластики не ухудшать ее результаты

Необходимо отметить, что результаты лечения сильно разнятся у представителей азиатской и западной школ. Если японские ортопеды сообщают о хороших и отличных долгосрочных результатах ротационных остеотомий, то западные хирурги заявляют об удовлетворительных либо неудовлетворительных результатах и рекомендуют эту процедуру с осторожностью, указывают на непредсказуемость результатов.

Встречаются даже работы, в которых авторы делают выводы, что такой вид вмешательства противопоказан европейцам. Аппарат Илизарова и его стержневые модификации заняли особое место в решении проблемы лечения остеонекроза головки бедра.

Естественно, что наиболее эффективно этот вопрос разрабатывался Г. А. Илизаровым и его учениками. Рассматривая подробно проблему лечения тазобедренного сустава у детей, подростков и взрослых, исследователи длительное время не ставили задачу выделения в особую группу такого серьезного заболевания, как АНГБК, имеющего ярко выраженные этиопатогенетические особенности, отличительные клинические признаки и своеобразие клинического течения.

К сожалению, попытки использовать метод внешней фиксации при остеотомиях и с целью разгрузки суставных поверхностей на период лечения при АНГБК у взрослых не возымели желаемого успеха. Формирование же дополнительной точки опоры (по типу операции Шанца и Лоренца), в том числе в модификации Г. А. Илизарова, столь популярное в конце прошлого века, полностью исчерпало себя со времени начала использования современных конструкций эндопротезов.

Подобные остеотомии бедренной кости технически сложны, имеют очень строгие показания, нарушают биомеханику всей нижней конечности и могут осложнить последующее эндопротезирование тазобедренного сустава.

Артропластика после подобных вмешательств у подростков и взрослых пациентов стала предметом особых исследований отечественных ортопедов и поводом к появлению термина «сложное эндопротезирование».

Нельзя не упомянуть и о столь распространенной ранее операции, как артродез, поскольку конечный его результат — костный анкилоз до сих пор в ряде случаев считается положительным исходом лечения. Показанием к тотальной артропластике для большинства пациентов является прогрессирующее течение заболевания в III и более поздней стадии.

Замена сустава на искусственный, обеспечивающая полное купирование болевого синдрома на много лет, стала методом выбора, несмотря на то что молодым пациентам со временем может потребоваться ревизионная операция.

Однако при поздних стадиях процесса встречаются технические сложности в установке эндопротеза, и это может сказаться на долгосрочных результатах. Особые проблемы возникают у пациентов с ревматоидным артритом на фоне стероидной терапии — как в плане установки элементов эндопротеза, так и в плане развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

У больных, перенесших перед тотальным эндопротезированием костную пластику, отмечается более низкий уровень функциональной активности. Кроме того, предшествующие операции — костная пластика, корригирующая остеотомия — увеличивают продолжительность операции по замене сустава, усложняют ее технику, увеличивают объем кровопотери.

Изменения анатомии проксимального отдела бедра при показаниях к артропластике требуют разработки специального комплекса лечебных мероприятий. Полученные результаты показывают, что выживаемость бесцементных протезов при АНГБК выше. Опасения при эндопротезировании вызывает возможность раннего расшатывания компонентов у молодых активных пациентов, особенно у лиц с факторами риска, такими как прием стероидов и системные коллагенозы.

Однако появляются и сообщения о том, что хотя у названных лиц качество жизни не всегда достигает уровня здоровых, но у них наблюдается достойный уровень выживаемости эндопротезов.

Хуже результаты повторных вмешательств.

Высказывается неудовлетворенность среднесрочными исходами ревизионного протезирования у пациентов с АНГБК, при этом не обнаруживается корреляция исходов с возрастом или какими-либо другими факторами. Существующие хирургические методы для лечения асептического некроза головки бедренной кости применяются с разной частотой успеха.

При этом ни один из методов нельзя назвать наилучшим. На ранних стадиях процесса адекватным выбором метода лечения считается костномозговая декомпрессия с использованием костной пластики или без, а в ряде случаев и цементной пластики дефектов. На поздних стадиях, характеризующихся коллапсом, деформацией головки и присоединением вторичного артроза, показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Итак, сторонники реконструктивных операций в качестве главных аргументов против первичной артропластики говорят о последнем шансе сохранить сустав, пусть и с ограниченными функциональными возможностями, и о необходимости последующей ревизии.

Сторонники артропластики, в свою очередь, указывают на то, что «органосохраняющие» операции имеют более низкий долгосрочный результат, не предотвращают развития последующих стадий заболевания, затрудняют процедуру установки имплантата, ухудшают функциональный исход и сокращают сроки выживания эндопротеза.

В результате очевидна актуальность разработки и совершенствования тактики лечения остеонекроза головки бедра как на ранних, так и поздних стадиях.

В основе дифференцированного подхода должно быть создание сохраняющей собственный сустав методики лечения на ранних стадиях АНГБК, способной, с одной стороны, остановить прогрессирование процесса в долгосрочном плане, с другой — при необходимости артропластики не ухудшать ее результаты.

Изыскание любой реальной возможности отсрочить хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе должно приветствоваться и рассматриваться как решение социальной задачи реабилитации пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.