Угревая болезнь(УБ): вульгарные угри, вульгарные акне, причины, патогенез, лечение акне

Угревая болезнь весьма распространена среди всех рас, и в последние десятилетия претерпело возрастной патоморфоз — если раньше угри были прерогативой подростков, то в настоящее время мы часто имеем дело с так называемыми поздними акне, преимущественно у женщин старше 25 лет.

Для УБ характерна генетическая детерминация. Часто встречаются семейные случаи.

Арена действий при УБ — сально-волосяные фолликулы себорейных зон (лицо, грудь, спина), их поражение характерно для типичных форм УБ, а также комплексы сальная железа-волосяной фолликул-апокриновая потовая железа (локализация поражения в этом случае — кожа скальпа, подмышечные области и паховые складки, т. е. то, что раньше называли хроническим гидраденитом, рассматривается в настоящее время как инверсная форма акне).

Патогенез

Патогенез акне изучен достаточно хорошо, но в последние годы идут споры о первоначальном пусковом факторе. Есть 4 основных фактора патогенеза УБ:

• -фолликулярный гиперкератоз (ускорение размножения клеток выводных структур фолликулов, и ухудшение слущивания этих клеток, что приводит к обструкции протоков);
• -гиперсекреция сальных желез (стимуляторы — андрогены, АКТГ, кортизол);
• -гиперколонизация анаэробными пропионбактериями cutis (мы их всю жизнь знали, как Р. acnes, но недавно ученые граждане провели ребрендинг);
• -воспаление и иммунный ответ.

Ключевым фактором для возникновения УБ является гиперандрогения, которая может быть:

• а) истинной, с повышением в крови уровня андрогенов (СПКЯ, ВДКН, андрогенпродуцирующие опухоли);
• б) транспортной, со снижением уровня ГСПГ (чаще всего при заболеваниях печени с нарушением белоксинтезирующей функции, а также сопровождает истинную гиперандрогению) ;
• в) ятрогенной (прием андрогенов или гестагенов с андрогенным эффектом) ;
• г) местной (генетически детерминированное большое количество рецепторов к андрогенам на себоцитах и клетках фолликулярного эпителия и/или генетически детерминированный высокий уровень 5-альфа-редуктазы в тех же клетках.

Рассмотрим патогенез УБ классической пубертатной формы. До начала пубертата сальные железы не работают. С началом андрогенной секреции они начинают обильно выделять кожное сало, что радикально меняет микробиоту кожи — появляются малассезии в большом количестве, пропионбактерии, клещи рода демодекс, меняется соотношение разных популяций микроорганизмов.

Смена микробиоты сопровождается появлением большого количества провоспалительных веществ, также провоспалительные факторы вырабатываются и гиперстимулированными сальными железами. Одновременно эффект андрогенов реализуется и в клетках фолликулярного эпителия — они делятся гораздо быстрее, и усиливается их сцепление между собой.

Возникает феномен фолликулярной окклюзии, который проявляется комедонами (открытыми — «черные точки» или закрытыми — мелкие фолликулярные папулы телесного цвета. Сальная железа в это время продолжает секретировать. Доступ кислорода в фолликул ограничен, поэтому анаэробная флора, в основном пропионбактерии кутис, начинает активно размножаться. К имеющимся провоспалительным факторам добавляются бактериальные, плюс пропионбактерии расщепляют триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот. Каскад перекисных реакций и бактериальные ферменты повреждают фолликул изнутри.

Провоспалительные цитокины (и бактериальные, и собственные) привлекают к фолликулу иммунные клетки, создающие инфильтрат вокруг железы. С этого момента невоспалительный элемент (комедон) становится воспалительным (папулой), и часто нагнаивается (папулопустула). Воспалительные элементы при механическом воздействии (выдавливании) травмируются, детрит попадает в дерму, увеличивая площадь воспаления и вовлекая в процесс базальную мембрану.

В этом случае, а также при крупных абсцедирующих элементах, после стихания воспаления остаются гиперпигментированные или поствоспалительные пятна, или разнообразные рубцы.

Диагностика направлена на уточнение типа гиперандрогении и выявление сопутствующих заболеваний.

Посев отделяемого из воспалительных элементов при угревой болезни бессмысленнен. Из мелких элементов гарантированно высеется сопутствующая эпидермальная флора, не имеющая отношения к фолликулярным "микрожителям". Достоверно доказано преобладание питироспорумов при фолликулярной обструкции, а для их культивирования нужен анаэростат.

В крупных абсцедирующих элементах содержимое стерильно, так как весьма активны перекисные процессы, подавляющие анаэробную флору, и опять же высеется эпидермальный стафилококк и прочие УПБ.

Лечение

Учитывая патогенетические факторы, есть достоверно эффективные препараты как системные, так и топические. Обычно первым этапом идет устранение воспалительных явлений, затем — уменьшение фолликулярной окклюзии и снижение секреции сальных желез.

Системные препараты:

• — ретиноиды (противовоспалительное действие, стойкое себостатическое действие, стойко нормализуют кератинизацию в протоках, вызывают субинволюцию сальных желез);
• — антибактериальные препараты (антимикробное и противовоспалительное действие)
• — антиандрогены (нестойкое себосупрессивное действие, нестойкая нормализация кератинизации).

Топические препараты:

• — антибактериальные (антимикробное и противовоспалительное действие);
• — ретиноиды (противовоспалииельное действие и при полном курсе — стойкая нормализация кератинизации, себосупрессии нет);
• — кератолитики — нестойкий эффект устранения гиперкератоза в протоках.
• — комбинированные (антибиотик+ретиноид, антисептик+ретиноид, антибиотик+антисептик).

Все препараты назначаются в определенной последовательности и на определенные сроки, в зависимости от степени тяжести, наличия противопоказаний или непереносимости. Обычно лечение занимает около года, видимый эффект появляется в среднем на третьем месяце лечения. Во время лечения весьма желательно использование индивидуально подобранной лечебной косметики, так как основная масса препаратов вызывает сухость, шелушение кожи и фоточувствительность.

И в заключение о некоторых мифах, связанных с УБ.

• — Угри не связаны с плохой гигиеной.
• — Угри не связаны с болезнями ЖКТ (ухудшения могут быть связаны, само возникновение болезни — нет).
• — Замуж выйдешь — не пройдет (половая активность не влияет на УБ).
• — Связь с питанием. Точно есть ухудшения при углеводистой диете и чрезмерном потреблении кофе, у многих есть ухудшения после фастфуда, у некоторых есть связь с жирным мясом, сырами или орехами, крайне редко — связь с молочными продуктами. Речь идет именно об ухудшении, а не первопричине, и безуглеводная диета от угрей не вылечит.
• — Косметика помогает в лечении, но сама не лечит.
• — Декоративную косметику, в том числе тональный крем и пудру можно использовать, есть специальные средства в аптечных и профессиональных линейка косметики. Они не только маскируют, но и ухаживают, некоторые из них с SPF.
• — Системные ретиноиды при грамотном назначении и последующем контроле вполне безопасны.

doclvs.ru