Внутрисуставные блокады: показания, противопоказания, правила, обеспечение метода

Показания и противопоказания локальной инъекционной терапии

Обязательными условиями для введения препаратов гиалуроната в коленные суставы являются отсутствие противопоказаний к их использованию, соответствующая подготовка врача по технике внутрисуставных инъекций и строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты показано:

• С анальгетической целью у больных с I—III стадией остеоартроза коленных суставов, у которых схема немедикаментозного лечения, включающая мероприятия по снижению массы тела, регулярные занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтические методы, местное лечение, образовательные программы и медленнодействующие средства (например, глюкозамина сульфат), оказалась неэффективной.
• У больных с остеоартрозом коленных суставов при отсутствии эффекта от традиционных пероральных НПВС или селективных ингибиторов ЦОГ-2.
• У больных с остеоартрозом коленных суставов при наличии противопоказаний к лечению НПВС или селективными ингибиторами ЦОГ-2
• У больных с остеоартрозом коленных суставов при развитии побочных эффектов от НПВС или селективных ингибиторов ЦОГ-2, потребовавших их отмены.
• У больных с остеоартрозом коленных суставов при нежелании пациента принимать НПВС или селективные ингибиторы ЦОГ-2.
• Для улучшения функции коленных суставов у больных с остеоартрозом плечевых суставов II—III стадии.
• При хронических болях в плечевом суставе, связанных с развитием ОА плечевого сустава, как в виде самостоятельного заболевания, так и при сочетании с другой патологией, включая адгезивный капсулит и разрывы вращательной манжеты плеча, не отвечающих на обычную терапию.

Введение препаратов гиалуроната не показано в следующих случаях:

• У больных с последней стадией остеоартроза коленных суставов.
• При наличии значительного выпота в коленный сустав (в этих случаях рациональной тактикой является уменьшение выпота путем применении локальных глюкокортикоидов и последующее введение препаратов гиалуроната с полной эвакуацией синовиальной жидкости перед их введением).
• При развитии серьезных локальных и/или системных реакций на предыдущее введение препаратов гиалуроната.
• При подозрении на септический артрит.
• При подозрении на внутрисуставной или околосуставной неконсолидированный перелом.
• При наличии очагов инфекции на коже или в подкожной клетчатке и области инъекции.
• При выраженной сопутствующей патологии системы свертывания кропи (гемофилии, геморрагические диатезы и другие коагулопатии), а также при проведении антикоагулянтной терапии у пациента.
• При наличии анатомических особенностей, делающих невозможным выполнение внутрисуставной инъекции.
• Введение в в тазобедренные суставы без контроля ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии.
• Введение в гипертрофированные синовиальные складки или жировое тело Гоффа.

Общие правила локальной инъекционной терапии

Для достижения успеха в инъекционной терапии необходимо учитывать следующие положения:

1. Каждая инъекция с юридической точки зрения представляет собой инвазивную процедуру и требует обязательного предварительного разъяснения пациенту ее цели, возможных последствий и получения его согласия. Необходим тщательный сбор анамнеза и обязательна беседа с больным о возможных нежелательных последствиях: риске атрофии мягких тканей, некрозе и атрофии нервных окончаний, депигментации кожи. Существуют своего рода группы риска по инфекционным осложнениям.

Так, пациенты с хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями особенно предрасположены к развитий септических гематогенных артритов.

2. Самым частым и тяжелым осложнением являются инфекции, поэтому при проведении всех инъекций необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Все манипуляции проводить только в стерильных перчатках. Обработка кожи в месте инъекции проводится как при спинномозговой пункции — трехкратная обработка области предполагаемой инъекции (Иодонат, спиртовой раствор хлоргексидина - 1 мин). Запрещается пальпация кожи перед непосредственным введением препарата в точке инъекции - только через салфетку!

Необходимо использовать одноразовые шприцы и иглы (правило: «Один шприц - один больной!»). Не открывать стерильные упаковки игл и шприцев до момента использования. Шприц наполняют непосредственно перед проведением инъекции. Игла, с помощью которой препарат набирали из флакона или ампулы, должна быть перед инъекцией заменена новой. При этом, с одной стороны, уменьшается риск перенесения инфекционных агентов, с другой, даже при минимальном соприкосновении со стеклянной поверхностью ампулы острие иглы может быть повреждено и дальнейшее прокалывание таким острием кожи может усилить болевые ощущения.

Запрещается кacamься пальцами иглы перед введением ее в сустав! Следует избегать прохождения иглы через патологически измененную кожу (псориатические изменения, экзема и т.п.), стремиться применять ампулированные лекарственные средства в дозировке, необходимой для однократно введения. Повторное использование препарата, содержащегося в крытой ампуле, недопустимо. Абсолютно недопустимо вводить препарат из одного флакона разным больным.

Если техника инъекции в два сустава или более (одному и тому же больному) позволяет воспользоваться шприцем большого объема и одинаковым разведением ГКС анестетиком, то можно набрать в шприц сразу все содержимое ампулы, но в каждый сустав инъекция осуществляется новой иглой. Разумеется, этого делать нельзя при возникновении во время манипуляции малейших подозрений на расстерилизацию шприца или инфицирование одного из суставов. По окончании манипуляции место инъекции прижимают тампоном, смоченным антисептиком, который фиксируют повязкой минимум на 1 ч.

Кожу невозможно сделать стерильной! Цилиндры, образуемые из кожной ткани внутри канюли, представляют собой очаг инфекции, который попадает в глубокие ткани, вызывая осложнения. Поэтому при проколе кожи следует избегать «эффекта бульдога» (рис. 1.5, а) - когда при проколе в просвет иглы попадает столбик кожи. Для профилактики данного события необходимо стремиться сделать толщину кожи в месте инъекции как можно меньше (рис. 1.5, а - техника двух пальцев) - кожу следует предварительно натягивать и впрыскивать кожные цилиндры из иглы в подкожную клетчатку (рис. 1.5, б).

Рис. 1.5. Техника прокола кожи: а - образование кожного цилиндра и техника двух пальцев: б - подкожное впрыскивание кожного цилиндра. После удаления потенциального очага инфекции иглу проводят дальше под кожу.

3. Эффективность местной анестезии зависит не от количества анестезирующего вещества, а от точности выбора места инъекции. Неоправданным является проведение более одной инъекции за один день, так как для большинства больных это слишком болезненная процедура, особенно если препарат вводится в мелкие суставы пальце! Применение местной анестезии при внутрисуставных инъекций возможно, но не обязательно.

При инъекционной анестезии остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуляции и могут измениться анатомические взаимоотношения в интересующей области. Однако этим целесообразно пользоваться при пункциях «сложных», выраженно измененных суставов. В таких случаях пункцию проводят одним шприцем, предпосылая раствор анестетика до прокола капсулы сустав.

4. Перед инъекцией всегда проводят аспирацию для предотвращения внутрисосудистого введения препарата. После прокола суставной капсулы следует попытаться аспирировать внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако это бывает затруднительно из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными частицами.

При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является редкостью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полости сустава приходится судить лишь по легкости и относительной безболезненности введения лекарственных препаратов.

Пункция сустава позволяет уменьшить болевой синдром, с избыточной внутрисуставной жидкостью удаляются агрессивные компоненты, в частности протеазы. При появлении интенсивной боли и/или большого сопротивления во время внутри суставного введения препарата следует усомниться в том, что игла находится в полости сустава.

Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Если осуществляется эвакуация внутрисуставной жидкости, то для введения лекарственных препаратов обязательно использовать новый шприц. При наличии у пациента температурной реакции обязателен noсев жидкости после пункции!

5. При малейшем подозрении на инфицированность сустава не следует применять внутрисуставное введение ГКС и гиалуронатов. Аспирированную синовиальную жидкость почти всегда необходимо отправлять на бактериологическое исследование.

Этим правилом можно пренебречь только в том случае, если жидкость прозрачная, светлая, невоспалительного характера. Инфицированная суставная жидкость напоминает гной и часто может иметь неприятный запах. Воспалительная жидкость мутная, густая и сравнительно невязка Невоспалительная суставная жидкость светлая, прозрачная и вязкая.

Если нет возможности отправить жидкость в лабораторию на анализ, ориентировочную информацию можно получить при непосредственном ее исследовании. Сначала необходимо встряхнуть жидкость в шприце, чтобы образовалось немного пузырьков воздуха.

Если пузырьки поднимаются медленно, то жидкость повышенной вязкости и, следовательно, весьма сомнительно, что она имеет воспалительную природу. Аналогичный тест может быть проведен следующим образом: дать возможность капле жидкости падать из шприца. Если вязкость жидкости высокая, капля приобретает форму вязкой нити.

6. Наличие крови в синовиальной жидкости позволяет предположить гемартроз, злокачественную опухоль, гемофилию. Травма сустава, возникшая на фоне ревматоидного артрита или остеоартроза, с наличием крови во внутрисуставной жидкости является противопоказанием для инъекционной терапии.

Иногда во время пункции сустава возникает незначительное кровотечение. В таких случаях кровь всегда неравномерно смешана с пробочной жидкостью. В жидкости, оставленной в пробирке на ночь, может осаживаться жир.

Он может попадать в жидкость только из костного мозга и указывать на перелом мыщелка или надколенника с просачиванием костномозгового жира. Помимо изменения таких физических параметров, как, вязкость, прозрачность, в зависимости от патологического состояния, изменяется цитологический состав синовиальной жидкости. Для ревматоидного артрита характерным, хотя и неспецифичным, является наличие в синовиальной жидкости фагоцитов, нейтрофилов, в цитоплазме которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора.

7. Для минимизации аллергических реакций следует использовать преимущественно анестетики амидной структуры (например, лидокаин)

Материально - техническое обеспечение метода

Для проведения внутрисуставных околосуставных манипуляций в стационаре или в поликлинике оборудуется отдельный кабинет, соответствующий по асептическим свойствам чистой перевязочной или процедурной. Пациент снимает шерстяную и мешающую одежду, надевает чистую сменную обувь (тапочки), при длинных волосах - косынку на голову. В кабинете должны находиться (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.06.2007 №444 «О мерах по совершенствованию организации ревматологической медицинской помощи населению Российской Федерации»):

• кушетка (стол) для пациента высотой 75-85 см для проведения манипуляций на нижних конечностях; возле кушетки (стола) желательно наличие деревянных ступенек для больного;
• стул и столик для больного при работе на верхних конечностях;
• шкафчик с аптечкой неотложной помощи, включая ампулы Седуксена (№006652, 29.02.1996) или Реланиума (№009800, 23.10.1997);
• столик для бикса со стерильным материалом, флаконами с 70-90% спиртом и раствором йода, ампулами с физиологическим раствором и анестетиками (2% лидокаин - №008425, 27.08.1997; 0,5% новокаин - №71/380/35); бактерицидным пластырем; ампулами (флаконами) с лекарственными глюкокортикостероидными препаратами для внутрисуставного введения:
  • - Дипроспан (№009285, 04.03.1997), в 1 ампуле 7 мг бетаметазона;
  • - Трикорт (№008046, 05.11.1996) или Кеналог (№009887, 05.12.1997), в 1 флаконе 40 мг триамцинолона;
  • - Метипред (№008927, 23.04.1999), в 1 флаконе 40 мг метилпредни- золона;
  • - гидрокортизона ацетат (№2057,09.08.1988; №83/1252/7,21.12.1998), в 1 флаконе 125 мг, в 1 ампуле - 50 мг препарата;
• - стерильные шприцы (одноразовые) 2, 5 и 20 мл (типа Луер; филиала АО «Ферейн» г. Электрогорск Московской области, per. ном. 93/199-240; Омутнинского химзавода, регистрационный №92/135-14) с иглами 0,5-16 и 0,8-40 мм (типа АО «МИЗ им. Ленина» г. Ворсма, per. ном. 89/413-10; АО «Медполимер», г. Санкт-Петербург, реп ном. 74/1170-4.
• атравматичные одноразовые иглы диаметром 1,2-2,0 мм (типа М «Универсал» Московского завода координатно-расточных станков. 94/271-29);
• стерильные резиновые перчатки;
• штатив с пробирками для синовиальной жидкости, направляемой на исследование в лабораторию;
• емкость (лоток, тазик) для слива получаемой при пункции cycтавной жидкости;
• столик (тумбочка) для медицинских документов, включая журнал ежедневной регистрации выполняемых в кабинете процедур;
• клеенчатые подкладные (под конечности) подушечки размером 15 х 30 и 25x40 см.

Процедуру проводит врач, получивший специальную подготовку по данной методике и имеющий соответствующий сертификат. При выполнении процедуры врачу должна помогать медицинская сестра, владеющая элементами работы операционной сестры. Врач и медсестра должны быть одеты в чистые халаты, шапочки и маски.

Врач работает в стерильных перчатках, обрабатывая их спиртом после каждого больного.

Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чисто белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито.

doclvs.ru