Подагра: что это, причины, симптомы, клиническая картина, диагностика, лечение, рекомендации

Подагра (др.-греч. ποδάγρα, буквально — капкан для ног; от πούς, род. п. ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота) — метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

При консультации больных в поликлинике или осмотре их во время обхода в клинике прежде всего внимание врачей должно быть направлено на то, чтобы избежать вероятных ошибок в диагностике заболевания суставов, в том числе подагры. Это заболевание чаще всего возникает из-за нарушения обмена пуринов и дисрегуляции ферментных систем.

Выделяется три периода в развитии подагры:

• — преморбидный (предболезненный);
• — интермиттирующий (остро рецидивирующий);
• — хронический (длительно текущий).

Острый подагрический приступ часто возникает внезапно и без всякого повода; правда, иногда можно выделить провоцирующие моменты, приводящие к развитию такого приступа.

Еще в конце XIX в. врач Сиденгейм, переживший острый приступ подагры, попытался описать свои ощущения следующим образом.Он лег спать здоровым, но часа в два ночи проснулся от боли в большом пальце стопы; боль напоминала ту, что возникает при растяжении связок и сопровождается ощущением, будто на это место льется холодная вода. Вскоре появились озноб и легкая лихорадка. Боль постепеннo усилилась, озноб исчез. Наконец, боль достигла предела и стала распространяться на мелкие кости стопы и по ходу гвязок. Она будто скручивала и разрывала связки. Возникло чувство, что боль грызет кости, как при укусе собаки.

Иногда же боль во время приступа подагры вызывает ощущение сдавления или тугой шнуровки. Болезненная часть тела очень чувствительна, что кажется невыносимой тяжесть одеяла.

Мучительны для больного даже осторожные шаги находящегося рядом человека. Пытка продолжается всю ночь. Она усиливается беспокойной потребностью поворачивать пораженную конечность и все тело. Больной совершает тщетные попытки как-нибудь облегчить страдания: помогая перемещением тела или постоянной переменой положения больного члена. Облегчение наступает лишь утром.

На вторые или третьи сутки все успокаивается. Характерно, что через день после приступа боли значительно ослабевают, но ночью могут вновь усилиться. Красный участок кожи приобретает синюшную окраску. Так может продолжаться 2—3 суток. В дальнейшем признаки воспаления заметно уменьшаются.

Значительно проще поставить диагноз любого острого артрита, чем прийти к заключению, что у пациента подагру. Между тем, по механизмам развития инфекционные артриты принципиально отличаются - от подагрического. Эти артриты разные и по причинам возникновения, и по характеру течения, а особенно — по своим последствиям.

Тот, кто хоть раз перенес острый приступ подагры, не может о нем забыть. Помимо местных проявлений, иногда в начале болезни поднимается температура до 39—40°С.

Перед каждым приступом появляются определенные предвестники заболевания. Правда, не всегда эти предчувствия сбываются, и каждый пациент должен разобраться в анамнезе болезни, определить причины ее развития и меры предотвращения приступа.

Врачебный совет в этом случае очень важен, поскольку врач анализирует объективные признаки, подтверждающие предполагаемое заболевание: у таких больных повышается скорость оседания эритроцитов, увеличивается общее количество лейкоцитов, повышается уровень гексоз, С реактивного белка и др.

Если это не первый приступ, а у больного не острая, а хроническая подагра, которая проходит под флагом артрита, то сам пациент нередко обращает внимание на скопление мочекислых солей в разных «кладовых» тела: в слизистых сумках, плюснефаланговых сочленениях большого пальца стопы, голеностопных или локтевых суставах.

Следует отметить, что хронической подагра становится у половины больных после первого приступа. При этом скопление мочекислых соединений в разных местах (плюснефаланговом сочленении большого пальца стопы, локте, голеностопном и других суставах) различно — от едва заметного до размеров крупного яйца. Отложения мочекислых солей (тофус) иногда носят узловатый характер и бывают достаточно плотными. Иногда они напоминают хрящ, а нередко имеют тестообразную или, наоборот, каменистую консистенцию. Надо иметь в виду, что выраженность таких накоплений прямо пропорциональна длительности подагры.

Тофусы ушной раковины расположены близко к поверхности кожи и имеют вид округлых бледно-желтоватых узелков (они могут выступать над кожей). Эти узелки бывают плотноватыми или размягченными, особенно после курортного лечения. В области слизистой сумки локтя отложение мочекислых солей выражено наиболее ярко.

Надо иметь в виду, что почти у 1/4 больных подагрой отмечается желчнокаменная или мочекаменная болезнь; иногда встречается их сочетание. Образование мочекислых камней в желчном пузыре или в почке обусловлено повышением содержания мочевой кислоты в крови. Мочикаменная болезнь у таких пациентов дополнительно подтверждает природу основного заболевания.

Сравнительно часто при хронической подагре развивается кардиосклероз, реже — склероз почки, заболевания желчевыводящей системы. Клинические проявления подагры многообразны. Принято считать, что подагра возникает лишь у людей с нарушением обмена веществ, приводящим к перепроизводству и накоплению эндогенных пуринов.Поэтому повышается концентрация мочекислых солей (уратов) в крови, которые, по существу, и являются импульсом к приступу острого артрита.

Кроме указанных признаков подагры, в синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы урата натрия. У больных подагрой происходит отложение мочекислых солей в окологуставных тканях.

Радиоизотопные исследования показывают, что у таких больных снижены поглотительная и выделительная функции гепатоцитов (клеток печени) и секреторно-выделительной функция почек. Правда, снижение функции почек при подагре не коррелирует с нарушением функции печени, тогда как при деформирующем остеоартрозе между ними отмечается четкая взаимосвязь.

Известно, что повреждение почек при подагре обусловлено блокированием почечных канальцев мочевой кислотой и ее солями, приводящими к вторичному пиелонефриту — гнойному воспалению клубочков почки.

Приведенные факты не раскрывают сути данного заболевания, а лишь способствуют констатации определенных изменений в организме. Каким образом эти изменения формируются у больных подагрой и являются ли они решающим в патогенезе подагрического приступа, до сих пор окончательно не решено.

Роковую роль в развитии подагры играют наследственно обусловленные нарушения в ряде ферментных систем, приводящие к гиперурикемии — накоплению мочевой кислоты в сыворотке крови.

Невоздержанность в еде, особенно в потреблении мяса, пива, вина, провоцирует приступы подагры. Чаще они возникают ночью.

Эти факты свидетельствуют о том, что упомянутые ферменты принимают непосредственное участие в активизации подагрического процесса. Поэтому использование лекарственных препаратов, особенно негормонального ряда, может быть явно недостаточным для предупреждения приступов подагры. Иногда клиническое течение ее осложняют повторные приступы мочекаменной или желчнокаменной болезни (хотя встречаются случаи подагры и без этих осложнений).

Разобраться в сложной цепи процессов, развивающихся у людей с нарушением обмена веществ (прежде всего белкового и жирового), весьма сложно. Поэтому каждый, у кого возникают первые приступы болей, появляются отложения в суставах или вокруг них, должен обратиться к врачу — это поможет ранней диагностике подагры, предотвращению приступав, а также профилактике появления так называемых тофусов, то есть отложений мочекислых солей в упомянутых выше «кладовых».

Ведь чем больше мочекислых солей накапливается в тканях, тем вероятнее разрушение целостнести костей с вытекающими неблагоприятными последствиями — развитием хронического воспалительного процесса в костном мозге и костной ткани и необходимостью хирургического лечения. Своевременная диагностика заболевания подчас предотвращает часто встречающиеся осложнения у больных подагрой.

Лечение

В связи с тем что подагра — заболевание обмена веществ, которое, как и ожирение, связано с особенностями питания, ведущую роль в лечении играет диета, придерживаться которой пациенту необходимо всю жизнь.

Считается, что подагра развивается только у больных с имеющейся наследственной предрасположенностью к нарушениям пуринового обмена однако роль питания все же достаточно велика. Известны случаи, когда стойкой ремиссии и даже полного выздоровления удавалось достичь, используя только строгую диетотерапию.

Первым этапом лечения является исключение (элиминации) из питания тех продуктов, которые богаты пуриновыми основаниями. При невозможности полной элиминации необходимо хотя бы ограничить их количество.

К таким продуктам относятся: мясо (свинина, говядина, телятина, баранина) и субпродукты (печень, почки, мозги, легкое), бобовые (горох и чечевица), гусь, курица, судак, щука, сельдь, треска, шпроты, сардины; белые грибы, грузди, шпинат; кофе, какао, крепкий чай. Вредны не только сами перечисленные продукты, но и блюда из них, например наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

Необходимо полностью исключить употребление алкогольных напитков, так как алкоголь задерживает мочевую кислоту, препятствуя ее выведению.

Благодаря низкому содержанию пуриновых оснований полезны при подагре молоко и молочные продукты, швейцарский сыр, куриные яйца, икра, морковь, белый и черный хлеб, гречневая и перловая крупы, рис, пшено, овсяная мука, яблоки, сливы, груши, абрикосы, апельсины, виноград, лесные и грецкие орехи.

Помимо исключения «вредных» и увеличения «полезных» при подагре продуктов, необходимо придерживаться общих принципов рационального питания. Количество жиров не должно превышать средневозрастных физиологических норм, а при наличии сопутствующего ожирения лучше придерживаться низкожировой диеты. Желательно увеличить объем вводимой жидкости до 2—2,5 л в сутки, чтобы усилить выведение мочекислых солей из организма. Однако при этом следует снизить количество поваренной соли (не более 7 г в сутки), поскольку она способствует задержке жидкости в организме.

Помимо употребления алкоголя, следует полность исключить и курение. Рекомендуются прогулки, занятия спортом, легкий физический труд.

Из медикаментозных средств используются этамид, аллопуринол, уродан, атофан в соответствующих дозировках повторными курсами с перерывами в 10 дней и одновременное питье щелочных минеральных вод. Атофан противопоказан при заболеваниях почек, печени, язвенной болезни, аллергических заболеваниях. Для пораженных суставов полезна лечебная гимнастика, тепловые и физиотерапевтические процедуры, массаж, курортное лечение в Ессентуках, Боржоми, Железноводске, Карловых Варах.

При остром приступе подагры больному необходим постельный режим; в течение 2—3 дней — полуголодная, а затем молочная диета с обильным питьем.

Применяют колхицин по 10—15 капель каждые 2—3 ч до прекращения приступа, уродан по 1 ч. л. 3 раза в день, атофан по 0,5 г 3 раза в день в течение 3—5 дней в сочетании с обильным питьем щелочных минеральных вод.

Щелочные воды повышают выделение с мочой накопленных в тканях мочекислых солей. Назначают также этамид по 0,3—0,5 г в сутки (на курс лечения 10—15 г) и большие дозы аллопуринола (до 0,6—0,8 г в сутки, на прием не более 0,2 г). Для купирования острого приступа подагры используют также бутадион (до 0,45—0,6 г в сутки) и индаметацин (по 0,05 г 3 раза в день).

Профилактика подагры заключается в исключении факторов риска — злоупотребления мясной пищей и алкоголем, гиподинамии.

Важно знать!

❗️Подагра - это артрит известной этиологии. Который отлично лечится!

❗️Причина возникновения подагры- это отложение кристаллов моноурата натрия в суставах, и повышение мочевой кислоты в крови.

❗️Типичным для подагры является воспаление 1 го плюснефалангового сустава стопы. Но это не единственный сустав , который поражается при подагре. Иногда, даже в дебюте заболевания могут возникать артриты других суставов стопы, голеностопных, коленных, суставов кистей.

❗️Приступ при подагре сопровождается мучительными, интенсивными болями (особенно если это 1 из ПФС стопы), усиление боли даже если прикоснуться к суставу и накрыть легкой тканью.

❗️В момент приступа мочевая кислота в крови может быть в норме, что сбивает с толку, при постановке диагноза.

❗️Кроме подагры существует бессимптомная гиперурикемия, которая протекает без приступов артрита и не требует уратснижающей терапии.

❗️Наиболее тяжёлым течением отличается тофусная форма подагры, с отложением кристаллов моноурата натрия подкожно, по ходу сухожилий, периартикулярно, внутрикостно, во внутренних органах.

❗️В качестве уратснижающей терапии назначаются аллопуринол и / или аденурик.

❗️Аллопуринол нельзя назначать в момент приступа, только после полного стихание симптомов и используется титрование дозы, начиная с минимальной.

Если пациент принимает аллопуринол и у него на этой терапии возник приступ - аллопуринол отменяется!

❗️Аденурик можно принимать во время приступа, если это уже длительная и постоянная терапия, впервые назначать при приступе не рекомендуется.

❗️Для купирования приступа используется колхицин и НПВП, ГКС.

❗️Начинать терапию необходимо с диеты. Диета номер 6.

Рекомендации при приступе подагры: пример

Внимание

Имеются противопоказания, перед применением проконсультируйтесь с врачом!

Не занимайтесь самолечением!

• Обеспечить покой для конечности. Поменьше ходить, область воспаления не греть. Обязательно резко снизить нагрузку на эту конечность, желательно - накладывание лонгетной или полимерной повязки (не обязательно)
• Необходимо отменить аллопуринол, его применяют с целью профилактики, отменить аспирин если получаете.
• При острой атаке подагры в настоящее время принимают Колхицин в малых дозах по 0,5 мг в 2-3 приёма 7-10дн.
• Из противовоспалительных препаратов НПВП - эффективен Нимесулид по 100мг 2 раза в день - 7 дн. Можно принимать и другие селективные препараты: Аркоксиа по 60мг или по 90 мг - 1 раз вдень или целебрекс по 200мг 2 раз в день. Прием данных препаратов сопровождается приёмом Омепразола.
• Местно - На кожные покровы необходимо наносить Найз гель 2-3 раза в день - 10 дн.
• Уколы использовать для купироания болевого синдрома Кетопрофен или кетонал 2 мл в/м.
• Вместо аллопуринола желательно принимать Фебуксостат по 80- 120 мг в сутки.
• Дозировка аллопуринола подбирается индивидуально, методом титрования на основании актуальных результатов анализа на мочевую кислоту.
• Обязательно строго соблюдать диету и рекомендации ревматолога и нефролога.

Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

doclvs.ru 27.07.19