Остеохондроз - миф медицины: наблюдения и рассуждения врача

Мифология в медицине была всегда и будет после нас.

Мифы появляются там, где нет знаний- «сон разума рождает чудовищ».

Три главных мифа российской неврологии:

• вегетативная дистония,
• родовая травма,
• остеохондроз.

У нас, по Попелянскому - все, что не понос - то остеохондроз. И голова от него болит, и ноги отнимаются, и зрение падает, и нос не дышит.

Я, по-прежнему, не претендую на лекцию об анатомии, физиологии и патологии остеохондроза. Я хочу рассказать терапевтам, «что не». Ну вот если кто гастрит холециститом обзовет, ему позор-позорище.

А остеоартрит межпозвонковых суставов и неревматический нетуберкулезный спондилит с low grade inflammation — 50% болевых синдромов спины - на голубом глазу называть остеохондрозом - это у нас нормально!

Давайте договоримся, что:

• 1) Собственно остеохондроз позвоночника - это болезнь старения межпозвонкового хряща (и только хряща!), его обезвоживание, разволокнение, снижение высоты и, огрубленно, выпадение центрального пульпозного ядра диска в сторону максимального градиента давления - кзади, в позвоночный канал. Поэтому не просто неактуально, а неприлично формулировать этот диагноз в отношении людей до 25 лет и стариков после 70-ти. У первых хрящ еще не состарился, у вторых- уже давно анатомический процесс завершился и стабилизировался. Конечно, есть исключения- но именно исключения, а не массовый диагноз.
• 2) Остеохондроз с протрузиями и экструзиями дисков - это рентгенологический диагноз, далеко не 100% клинически актуальный. Протрузии есть в 100% популяции европеоидной расы после 35 лет, но болеть оно не обязано. Поэтому радостно связывать любые жалобы пациента с протрузиями и кидаться томографировать позвоночник при любых жалобах, кроме поноса - это просто лень мозга.

За последние дни было несколько интересных клинических случаев, демонстрирующих, как диагноз остеохондроза замыливает ОИМ, постгерпетическую невралгию. И при каждой публикации любого клинического случая с параличами, болями, головокружениями известные на сайте одни и те же доктора безапеляционно заявляют: - это проблемы позвоночника!

Вот доктор Музычко опубликовала случай пациентки с грубой протяженной атрофией спинного мозга: и тут «проблема позвоночника»! Нет такого сосуда или диска, который может это вызвать - не существует!

Если просто и коротко: чего не бывает при остеохондрозе от слова никогда.

В шейном отделе:

• — От него не может болеть голова отдельно от боли в шее: механизмы головной боли либо мышечные, либо это каналопатии(как мигрень), никакие протрузии в шейном отделе позвоночника ни анатомически, ни нейрофизиологически на это повлиять не могут. Мышечные дисфункции в ШОП связаны с патологией фасеточных суставов, а не дисков, либо с более глобальными миофасциальными дисфункциями. Есть упрощенное представление о компрессии(правильнее говорить об ирритации) позвоночной артерии как причине головной боли. Да, такой синдром существует- но не как изолированная цефалгия, а вместе с головной болью, при этом, обязательно предполагается либо вестибулярная дисфункция, либо шейная боль, и критерием этого диагноза в обязательном порядке будет позиционная провокация болевого синдрома.
• — От него не «падает» зрение, хотя офтальмологи в большом проценте почему- то так считают;
• — От него не бывает инсультов- от слова никогда! никакая компрессия позвоночниых артерий не вызовет развития очаговой ишемии мозга при наличии полноценного виллизиева круга (системы артериальных анастомозов на основании мозга). А если есть клинически значимая аномалия развития виллизиева круга, в отсутствие других значимых причин- то это она и должна считаться причиной инсульта, а не остеохондроз. Если грыжа шейного межпозвонкового диска такая уж огромная, что вызвала компрессию позвоночной артерии- то она же непременно сначала вызовет компрессию соответствующего корешка спинномозгового нерва с клинической картиной нейропатической боли в руке и парезом соответствующих этому корешку мышц.
• — На уровне шейного отдела позвоночный канал настолько широк, что исключительно маловероятна экструзия шейного межпозвонкового диска, которая способна так сдавить спинной мозг или его артерии, чтобы спровоцировать параличи нижних конечностей — для этого надо сам позвонок задвинуть кзади на не менее четверти его диаметра. Бывает при травмах, да- но не при остеохондрозе!
• — Параличи верхних конечностей, чаще, конечно, одной, а не обеих- теоретически возможны в связи с экструзией шейного межпозвонкового диска, но это будут периферические параличи, в какой-то одной группе мышц, упрощая- — один- два пальца, только сгибатели или только разгибатели одного сегмента, и непременно!!!!! критично для диагноза - всегда с болями! Паралич в руке БЕЗ боли никогда — от слова никогда!- не должен быть связываем с проблемами позвоночника.

Почему об этом важно знать: потому что пациенты с корковым инсультом, с небольшим по объему и глубине монопарезом достаточно часто получают отказ в госпитализации в ургентный неврологический стационар с формулировкой " это у вас остеохондроз.

Была у меня достаточно молодая пациентка с аутоиммунным заболеванием- мультифокальной нейропатией с блоками проведения, которой 20 лет говорили «у вас шейный остеохондроз», хотя рука у нее не болела ни одной минуты. К моменту установки диагноза была уже грубая, некорригируемая атрофия мышц с деформацией кисти и пальцев, а даже 15 лет назад можно было, назначив иммуноглобулины, этого избежать.

В грудном отделе

В грудном отделе, в отличие от шейного и поясничного, протрузии и грыжи клинически неактуальны, сколько бы их не нашлось на МРТ, потому что объем движений в нем значительно меньше, тангенциальное распределение давления в пульпозном ядре не так критично, а вот набор суставов в этом отделе - двойной (кроме межпозвонковых, еще и реберно-позвоночные) — они-то и дают самый большой процент случаев болевого синдрома - то есть клинически спондилоартроз важнее остеохондроза - параличи нижних конечностей в сочетании с болями в грудном отделе должны заставить думать об опухоли или о туберкулезе, а не об остеохондрозе;

• — у молодых женщин боли в грудном отделе п-ка достаточно часто обусловлены неврозом, а не собственно проблемой позвоночника — не надо автоматически писать «остеохондроз» всем, у кого нормальная ЭКГ, надо смотреть объем движений и мышечный тонус;
• — у молодых мужчин надо помнить о вероятности болезни Шейерман-Мау и Бехтерева;
• — у стариков, надо понимать, что остеопороз значительно более актуален как причина болей в спине и не только потому, что он чаще, но и потому, что он потенциально курабелен, в отличие от собственно костно-суставно-связочных дегенераций.
• — и у всех пациентов с «чрезмерными» и упорными и распространенными болями в спине надо не забывать о миеломной болезни, туберкулезе.

И вообще: если невролог должен хотя бы немного уметь пользоваться фонендоскопом, то врачам всех остальных специальностей невредно бы научиться хотя бы пальпировать мышц спины и смотреть объем дижений в ней!

doclvs.ru