Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) у детей и врослых: классификация, симптомы, диагностика, лечение, операции, какие последствия

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) — излечимое нарушение развития, оно проявляется на ранних этапах жизни и требует своевременного начала лечения, при отсутствии которого возникает боль, снижается функциональность сустава и в конечном итоге развивается диспластический коксартроз.

Дисплазия тазобедренного сустава — это врожденная неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости.

Врожденный вывих бедра — патологическое состояние тазобедренного сустава (ТБС), при котором головка бедренной кости и вертлужная впадина теряют непосредственное соприкосновение вследствие дисплазии.

Сообщается, что частота встречаемости ДТБС колеблется от 1,7 до 20% в общей популяции, при этом большинство исследовании указывают частоту от 3 до 5%. У женщин относительный, риск ДТБС в 2-4 раза выше, но у мужчин с этим заболеванием чаще встречаются сопутствующие деформации бедра, такие, как ретроверсия вертлужной впадины и деформация в области головки бедра.

Дисплазия тазобедренного сустава распространена во всех странах, однако имеются , расово-этнические особенности эпидемиологии. По данным, 63,2% пациентов из регионов Северного Кавказа имеют дисплазии различной степени.

Более чем у 50% пациентов с ДТБС положительный, семейный анамнез. Дисплазия тазобедренного сустава проявляется в различных формах:

• Дисплазия вертлужной впадины (ацетабулярная дисплазия). ТБС новорожденного даже в норме является незрелой биомеханической структурой, его суставная, впадина уплощена и расположена более вертикально.
• Дисплазия проксимального отдела бедренной кости. В зависимости от величины шеечно-диафизарного угла и соответствия его возрастной норме, различают нормальную форму проксимального отдела бедренной кости, дисплазию с увеличением этого угла — coxa valga и с его уменьшением — coxa vara.
• Ротационные дисплазии — развитие костей с нарушением их положения в горизонтальной плоскости.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ДТБС основывается на клинических данных, результатах ультразвукового исследования и рентгенографии. Основные клинические симптомы дисплазии:

• асимметрия ягодичных складок;
• укорочение бедра на стороне поражения (при одностороннем процессе);
• симптом соскальзывания Маркса–Ортолани;
• ограничение отведения бедра.

Ультрасонография ТБС у детей первого года жизни является диагностическим стандартом и достойной альтернативой рентгеновскому исследованию у детей до 6-месячного возраста.

Основное показание к применению этого метода — факторы риска и клинические признаки дисплазии суставов у детей до 3 месяцев. Наиболее полезные линии и углы при рентгенологическом обследовании, которые можно нарисовать в педиатрическом тазу при оценке ДТБС, следующие:

• Линия Хильгенрайнера — основная линия, соединяющая верхний край Y-образных хрящей. Используется для измерения угла вертлужной впадины и в качестве ориентира для линии Перкина.
• Линия Перкина — перпендикулярна линии Хильгенрайнера, касается бокового края вертлужной впадины. Это приводит к четырем квадрантам, нормальная головка бедренной кости должна быть расположена в нижне-медиальном квадранте.
• Линия Шентона — непрерывная дуга, проходящая от внутреннего края шейки бедра к верхнему краю запирательного отверстия. У детей старше 3–4 лет она должна быть гладкой и без разрывов, в противном случае это может указывать на перелом или дисплазию бедра.
• Ацетабулярный индекс, который измеряет наклон вертлужной впадины, формируется между линией Хильгенрайнера и вертлужной впадиной. Это наиболее информативный показатель дисплазии вертлужной впадины у детей до 6 лет.

Для диагностики ДТБС у взрослых пациентов также используются:

• Угол Тённиса (Tönnis): норма — от 0 до 10°, фактор риска нестабильности — >10°, фактор риска импинджмента — <0°.
• Угол Виберга (Wiberg), или lateral center-edge angle — LCEA определяет верхне-латеральное покрытие головки бедра: норма у взрослых — от 26° до 35°.
• Индекс экструзии бедренной кости, или femoral head extrusion index — FHEI определяет степень покрытия головки бедренной кости, которая находится за пределами вертлужной впадины: норма — <25%.
• Ацетабулярный угол (Sharp angle): норма — <45°, ацетабулярная дисплазия — >45°.

ЛЕЧЕНИЕ

Плохой прогноз нелеченной дисплазии тазобедренного сустава требует пристального внимания к раннему выявлению и лечению.

Основные принципы лечения детей с ДТБС: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в ТБС в пределах дозволенного диапазона.

Для лечения ДТБС без смещения и со смещением головки бедра предлагаются различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать ножки ребенка в положении разведения и обеспечить им функциональное положение.

Чаще всего для лечения врожденного вывиха бедра используют: стремена Павлика, подушку Фрейка, шину Виленского, шину Волкова. В тяжелых случаях применяется одномоментное вправление вывиха и тазобедренная гипсовая повязка. При неэффективности консервативного лечения прибегают к различным видам корригирующих операций.

Цель остеотомии при дисплазии тазобедренного сустава — восстановление нормальной биомеханики путем репозиционирования суставных поверхностей. Для лечения врожденного вывиха бедра применяют большое количество хирургических методов, которые можно разделить на группы:

• открытое вправление вывиха;
• операции на проксимальном отделе бедренной кости (корригирующие варизирующие и деротационные остеотомии);
• операции на тазовом компоненте (остеотомия таза по Хиари);
• паллиативные операции (Шанца, Кенига).

Нарушение биомеханики ТБС в результате дисплазии может привести к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей как непосредственно с первых шагов ребенка, так и во взрослой жизни. КТ и МРТ исследования показали, что диспластические бедра имеют меньшую площадь поверхности контакта между вертлужной впадиной и головкой бедра по сравнению с нормальными бедрами.

Используя МРТ, Steppacher и коллеги обнаружили, что площадь поверхности суставного хряща в диспластической вертлужной впадине на 16% меньше, чем обычно.

Подвывих головки бедренной кости еще больше уменьшает площадь контакта между вертлужной впадиной и головкой бедра, усиливая и без того повышенное контактное давление в суставе. Дисконгруэнтность суставных поверхностей приводит к развитию артроза ТБС.

Диспластический коксартроз (ДК) — это дегенеративно-дистрофическое заболевание вследствие врожденного недоразвития ТБС (дисплазии тазобедренного сустава), при котором деформация суставных концов костей проявляется в изменении формы и глубины вертлужной впадины, изменении шеечно-диафизарного угла и проксимального отдела бедренной кости.

Наиболее часто в современной литературе и клинической практике диспластический коксартроз классифицируют по Crowe (Crowe J. F. et al., 1979), Hartofilakidis (Hartofilakidis G. et al., 1988).

Классификация по Crowe основана на оценке уровня краниального смещения головки бедренной кости и включает 4 типа. Нижняя граница фигуры слезы и место перехода головки бедренной кости в шейку находятся на одном уровне, а высота головки составляет 20% высоты таза (Лоскутов А. Е. с соавт., 2010).

1. При I типе по Crowe проксимальное смещение головки составляет до 50% высоты головки или до 10% высоты таза,
2. при II — 50–75% высоты головки или 10–15% высоты таза,
3. при III — 75–100% или 15–20% соответственно.
4. При IV типе по Crowe проксимальное смещение составляет более 100% высоты головки или больше 20% высоты таза.

Классификация по Hartofilakidis основана на оценке краниального смещения головки бедренной кости и взаимоотношения головки с истинной вертлужной впадиной.

Выделяют 3 типа коксартроза:

• I тип — дисплазия вертлужной впадины проявляется увеличением входа во впадину, головка в подвывихе;
• II тип — подвывих, или низкий вывих. Головка смещена выше, имеются истинная впадина и неоартроз, между которыми сохраняется связь, так что вместе они образуют фигуру, похожую на восьмерку. Головка контактирует с ложной впадиной;
• III тип — высокий, или полный вывих. Имеются отграниченные друг от друга истинная и ложная впадины. Головка бедренной кости контактирует с ложной впадиной.

Основной метод лечения диспластического коксартроза у взрослых — хирургическое вмешательство. При этом используют органосохраняющие операции и эндопротезирование ТБС.

В течение многих лет основными методами оперативного лечения ДК были корригирующие остеотомии (таза, бедра, комбинированные), артропластика и артродез. Из органосохраняющих операций ранее наиболее часто применялись:

• тройная остеотомия таза,
• межвертельная остеотомия бедренной кости,
• пластика крыши вертлужной впадины.

Тройная остеотомия выполняется при сохранении конгруэнтности головки бедра и вертлужной впадины и оказывает положительное влияние на биомеханику ТБС за счет улучшения покрытия головки бедренной кости и уменьшения результирующих сил, действующих на нее.

Межвертельная остеотомия изменяет биомеханические условия функционирования ТБС, что проявляется в изменении оси нагрузки, перераспределении длин плеч массы тела и тяги окружающих сустав мышц, снижении и более равномерном распределении внутрисуставного давления на единицу площади хрящевой поверхности, мышечной декомпрессии, устраняет порочное положение конечности.

Идея создания костного навеса для обеспечения упора головки бедренной кости и предупреждения ее подвывиха при ДТБС впервые была предложена F. Konig в 1891 году.

В последующем операция была значительно усовершенствована. В настоящее время чаще используется периацетабулярная остеотомия, иногда в сочетании с остеотомией проксимального отдела бедренной кости.

Периацетабулярная остеотомия (ПАО) была впервые описана профессором Рейнхольдом Ганцем около 30 лет назад и стала предпочтительным методом лечения симптоматической дисплазии вертлужной впадины у взрослых пациентов.

ПАО позволяет полностью переориентировать вертлужную впадину, чтобы обеспечить большее боковое и переднее покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной, уменьшить подвывих бедра и медиализировать центр ТБС, перераспределить высокие контактные напряжения от края вертлужной впадины ко всей суставной поверхности и трансформировать диспластические сдвиговые напряжения бедра через суставной хрящ в сжимающие напряжения, которые более благоприятны для долговечности хряща.

Краткосрочные результаты после ПАО показывают, что до 71% пациентов могут достичь такого же или более высокого уровня физической активности после операции. Novais и коллеги продемонстрировали, что через 2 года наблюдения показатели активности UCLA были в среднем выше, а показатели боли WOMAC ниже, чем до операции.

В РНИИТО им Р. Р. Вредена в период с 2000 по 2018 год выполнена 61 ПАО. Средний возраст пациентов 31 год (от 18 до 48 лет), женщин — 52, мужчин — 9. Исход в тотальное эндопротезирование у 6 пациентов (9,8%): в первые 2 года 4 пациента, 1 пациент через 5 лет и один через 11 лет. Из осложнений выявлено 2 случая нейропатии седалищного нерва, 2 внутрисуставные остеотомии и 1 перелом задней колонны таза.

Реконструктивные операционные вмешательства эффективны лишь на ранних стадиях заболевания и дают положительный результат только в течение 5–10 лет.

Хирургическое лечение остаточной дисплазии после предшествующей операции в детском возрасте может представлять больше сложностей, чем лечение ацетабулярной дисплазии без предварительного хирургического лечения.

Бедра, которые перенесли предшествующую операцию, могут иметь рубцовую ткань, которая изменяет анатомию и затрудняет хирургическую технику, ставит под угрозу как предоперационную, так и послеоперационную функцию пациента. После операции остеотомии таза в раннем детстве в исследованиях по анализу походки есть доказательства того, что у пациентов наблюдаются мышечная слабость бедра, отклонения походки и повышенные пиковые осевые силы внутри самого сустава.

Основной и наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза — эндопротезирование ТБС. На определение тактики эндопротезирования тазобедренного сустава оказывают влияние различные факторы: степень дисплазии, выраженность явлений артроза, наличие в анамнезе предшествующих операций и т. д.

Эндопротезирование ТБС при I–II степени по Crowe проводится как при «стандартном» оперативном вмешательстве. Вертлужный компонент имплантируется в истинную (анатомическую) вертлужную впадину. Можно использовать любые доступные компоненты цементной и бесцементной фиксации, соответствующие форме бедренного канала и позволяющие получить надежную первичную фиксацию. Наиболее сложной задачей является эндопротезирование при дисплазии III–IV степени по Crowe.

Хирургическое лечение пациентов данной категории требует от хирурга высокого профессионализма и достаточного опыта его проведения. Вертлужная впадина рудиментарная, бедро в положении высокого вывиха. Вертлужный компонент должен быть установлен в истинное положение с восстановлением анатомического центра ротации.

По анализу данных КТ у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава и установили, что смещение вертлужного компонента краниально более чем на 2,5 см приводит к протрузии бедренного компонента в полость таза. Краниальное смещение компонента возможно не более чем на 2 см, при этом риск ранней нестабильности компонента значительно выше, чем при установке в анатомическое положение. Для установки компонентов эндопротеза при выраженной дисплазии используют различные методы (Bicanic G. et al. Современная концепция диспластической артропластики ТБС.

Методы реконструкции вертлужной впадины:

• стандартные металлические аугменты,
• изготовленные на заказ ацетабулярные аугменты (3D-печать),
• реконструкция крыши с помощью васкуляризированной кости,
• реконструкция крыши с трансплантированным подвздошным трансплантатом, реконструкция крыши с использованием аутокости,
• реконструкция крыши с использованием аллотрансплантата,
• усилительное кольцо в сочетании с аутотрансплантатом,
• краниальное смещение вертлужной впадины,
• техника медиального смещения (котилопластика) с или без использования костной пластики.

Важным моментом установки вертлужного компонента, наряду с изменением центра ротации, является степень недопокрытия верхнего отдела имплантата.

Методы реконструкции бедра:

• низведение бедра внешними аппаратами,
• укорочение бедренной кости за счет модифицированного латерального доступа,
• транстрохантерные остеотомии, остеотомия по Paavilainen,
• двойная шевронная остеотомия,
• субтрохантерные остеотомии, дистальные бедренные остеотомии.

Наиболее часто для реконструкции бедра в РНИИТО им Р. Р. Вредена используется укорачивающая остеотомия по Paavilainen. При анализе среднесрочных и отдаленных результатов средние показатели шкалы Харриса выросли с 41,6 (95% ДИ (доверительный интервал) от 40,3 до 43,5) до 79,3 (95% ДИ от 77,9 до 82,7). Ранние осложнения составили 9% (наиболее частыми были трещины проксимального отдела бедренной кости), поздние — 16,7% (ложный сустав и замедленная консолидация большого вертела — 13,9%; вывихи — 1,1%; асептическое расшатывание компонентов — 1,7%), повторные оперативные вмешательства выполнены в 8,3% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты операций не всегда отвечают ожиданиям. При использовании других методов укорачивающих остеотомий также сохраняется высокий риск возникновения осложнений.

К ним относятся вывих, несращение или неправильное сращение остеотомий, инфекция, расшатывание имплантата и повреждение седалищного нерва. Это заставляет нас совершенствовать технику операций и использовать новые технологии и материалы.