Коронавирусная инфекция (COVID-19): причины, эпидемиология, симптомы, проявления, как лечить, препараты, профилактика, рекомендации

Возникновение и распространение

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных.

• до 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами.
• эпидемия атипичной пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано >8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не зарегистрировано
• появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в. Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со смертельным исходом.
• появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР). В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи

Пути передачи

• воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре)
• воздушно-пылевой
• контактный

Факторы передачи

• воздух,
• пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные вирусом

Коронавирус SARS-CoV-2: что это?

Представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae; II группа патогенности (как SARS-CoV и MERS- CoV)

Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно

Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS в настоящее время отсутствуют CoV

Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможноповторное заражение

Определение случая

• Подозрительный
  • наличие клинических проявлений ОРВИ, бронхита, пневмонии в сочетании с эпид.анамнезом
• Вероятный
  • наличие клинических проявлений ОРДС, тяжелой пневмонии, в сочетании с эпид.анамнезом
• Подтвержденный
  • Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений

Эпидемиологический анамнез

1. посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID - 19 стран и регионов, главным образом, КНР, Италия, Южная Корея, Иран;
2. тесные контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS - CoV -2, которые в последующем заболели;
3. тесные контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID -19

Диагностика COVID-19

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований

1. Инструментальная диагностика
   1. ✔ КТ легких (при отсутствии возможности - обзорная
   2. рентгенография органов грудной клетки);
   3. ✔ экг.
2. Подробная оценка жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза
3. Физикальное обследование:
   1. ✔ оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
   2. ✔ аускультация и перкуссия легких;
   3. ✔ пальпация лимфатических узлов;
   4. ✔ исследование органов брюшной полости с определением
   5. размеров печени и селезенки;
   6. ✔ термометрия.
4. Лабораторная диагностика общая
   1. ✔ общий анализ крови;
   2. ✔ биохимический анализ крови;
   3. ✔ исследование уровня С-реактивного белка;
   4. ✔ пульсоксиметрия.
   5. + пациентам с ОДН:
   6. ✔ исследование газов артериальной крови;
   7. ✔ коагулограмма.
5. специфическая
   1. ✔ выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

Когда госпитализировать?

• есть подозрение HaCOVID-19 > госпитализация в инфекционную больницу/отделение независимо от тяжести состояния больного
• нет подозрения HaCOVID-19 > решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза

Когда выписывать пациента?

Выписка пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня

Клинические особенности COVID-19

Инкубационный период от 2 до 14 суток

Формы COVID-19: легкая, средняя, тяжелая

Клинические симптомы

• >90% повышение температуры тела
• 80% кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)
• 55% одышка*
• 44% миалгии и утомляемость >20% ощущение заложенности в грудной клетке

*наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения

Клинические проявления

1. ✔ ОРВИ легкого течения
2. ✔ Пневмония, в т.ч. с ОДН
3. ✔ ОРДС
4. ✔ Сепсис
5. ✔ Септический шок

Лечение COVID-19

Этиотропное

по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, выделяют препараты этиологической направленности (как правило, использованных в комбинации):

• ✔ лопинавир+ритонавир;
• ✔ рибавирин;
• ✔ препараты интерферонов

Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск.

Патогенетическое

• ✔ достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты
• ✔ инфузионная терапия под контролем состояния у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью)
• ✔ для профилактики отека мозга, легких целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза
• ✔ мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты
• ✔ бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома

Симптоматическое

• ✔ купирование лихорадки
• ✔ комплексная терапия ринита / ринофарингита
• ✔ комплексная терапия бронхита

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0°С.

При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.

Антибактериальная терапия COVID-19

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании:

• тяжести состояния пациента,
• анализе факторов риска встречи с реэистентными микроорганизмами (предшествующий прием антибиотиков, сопутствующие заболевания, и др.);
• результатов микробиологической диагностики

У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из антибиотиков:

• ✔ защищенных аминопенициллинов;
• ✔ цефтаролина фосамила;
• ✔ «респираторных» фторхинолонов;

Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения

При отсутствии положительной динамики в течение заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (при выявлении стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью:

• ✔ линезолид;
• ✔ ванкомицин

Принципы терапии неотложных состояний COVID-19

Инфузионная терапия

Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе

НИВЛ

При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток

ИВЛ

Проводится при неэффективности НИВЛ—- гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания

ЭКМО

Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.

Септический шок

Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия 1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее)

Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев)

• Нарастающая и выраженная одышка;
• Цианоз;
• Частота дыхания > 30 в минуту;
• Сатурация SpO2 < 90%;
• Артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
• Шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
• Дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
• Острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
• Печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
• Коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Специфика лечения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц

Этиотропное

В настоящее время не разработано. В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.

Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода.

Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказаны к применению во время беременности.

Патогенетическое

• ✔ Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол;
• ✔ В 1 и II триместрах может быть назначен ибупрофен и или целекоксиб (но в III триместре они противопоказаны).

Симптоматическое

• ✔ Возможно применение муколитических средств и бронходилататоров
• ✔ Необходима адекватная респираторная поддержка

Акушерская тактика

При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнении рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса.

При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Специфика лечения COVID-19 у детей

Этиотропное: В настоящее время не разработано.

Назначение противовирусных препаратов может основываться на данных об их эффективности при лечении ОРВИ, вызванных коронавирусами.

Назначение других противовирусных средств в каждом случае должно быть обоснованно коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром

Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные SARS-CoV-2, не позволяют объективно оценить особенности заболевания

Патогенетическое

• • В начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии;
• • Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга, ОРДС;
• • Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности;
• • Коррекция электролитных нарушений препаратами калия, глюконат кальция 10%.

Симптоматическое

• • Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при развитии трахеита, бронхита, пневмонии;
• • Антиконгестанты при развитии ринита;
• • Жаропонижающие препаратов, в т.ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитики при фебрильном повышении температуры.

Профилактика коронавирусной инфекции

Меры неспецифической профилактики, направленные на:

• Источник инфекции
  • • Изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
  • • Назначение этиотропной терапии
• Механизм передачи
  • • Соблюдение правил личной гигиены
  • • Использование одноразовых медицинских масок, использование СИЗ для медработников;
  • • Проведение дезинфекционных мероприятий;
  • • Утилизация мед. отходов класса В;
  • • Транспортировка больных специальным транспортом
• Контингент
  • • Элиминационная терапия («промывка» носа р-ром NaCI)
  • • Местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;
  • • Своевременное обращение в медицинские организации при появлении симптомов

Специфическая профилактика

В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны

Медикаментозная профилактика

• для взрослых интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа
• для беременных только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b

Профилактика распространения COVID-19 в медицинских организациях

Транспортировка пациента

• • Пациентов с подозрением или подтверждённым COVID-19 необходимо госпитализировать в инфекционный стационар, доставка осуществляется специализированным транспортом
• • Персонал и водитель, контактирующие с больными COVID-19 (при подозрении на инфекцию) должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты:
  • ^ шапочки,
  • ^ противочумные (хирургические) халаты,
  • ^ респираторы (класса FFP2 и выше),
  • ^ защитные очки или экраны.
• • Транспорт и предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются на территории мед. организации на специально оборудованной площадке со стоком и ямой.

Дезинфицирование

• • Профилактическая дезинфекция начинается немедленно при возникновении угрозы заболевания и прекращаются через 5 дней после ликвидации угрозы заноса возбудителя, включает в себя:
  • ^ меры гигиены,
  • ^ частое мытье рук с мылом или протирку их кожными антисептиками,
  • ^ регулярное проветривание помещений,
  • ^ проведение влажной уборки.
• • В кладовой одежда больного хранится в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки.
• • Медицинские отходы, в т.ч. биологические выделения пациентов, утилизируются в соответствии с санитарноэпидемиологическими требованиями, применяемыми к отходам класса В.