Болезнь Бехтерева: что это, причины, формы, симптомы, диагностика, лечение, рекомендации

Болезнь Бехтерева — хроническое прогрессирующее заболевание позвоночника и суставов. Заболевание встречается у 0,05% населения, преимущественно (90%) у лиц 15— 30 лет мужского пола.

Подробное клиническое описание этого заболевание впервые дал В. М. Бехтерев (1892 г.). Болезнь Бехтерева в литератype встречается также под названием «анкилозирующий спондилоартрит», «пельвиоспондилит» и др.

Природа болезни Бехтерева полиэтиологична. Среди многочисленных факторов одни являются ведущими (хроническое воспаление урогенитальных органов, кишечника, травма костей таза), другие — предрасполагающими (наследственность, переохлаждение, гормональные нарушения и т. д.).

В основе развития заболевания лежит первичный воспалительный процесс крестцово-подвздошных, межпозвоночных, реберно-позвоночных суставов. Процесс имеет прогрессирующий и рецидивирующий характер.

Проявления болезни Бехтерева отличаются большим полиморфизмом и зависят от локализации поражения, стадии, степени активности и течения патологического процесса.

Различают несколько форм поражения позвоночника и суставов при болезни Бехтерева:

• I. Центральная форма, при которой поражается только позвоночник, делится на два вида:
  • — кифозный вид — кифоз (изгиб позвоночника кзади) грудного отдела и гиперлордоз (чрезмерный изгиб позвоночника кпереди) шейного отдела позвоночника (описан Бехтеревым);
  • — ригидный вид — отсутствие лордоза поясничного и кифоза грудного отделов позвоночника; спина больного прямая, как доска.
• II. Ризомиелическая форма, при которой, помимо позвоночника, поражаются так называемые корневые суставы (плечевые, тазобедренные).
• III. Периферическая форма. Наряду с позвоночником поражаются также периферические суставы (локтевые, коленные и голеностопные).
• IV. Скандинавская форма характеризуется поражением мелких суставов кистей, как при ревматоидном артрите.
• V. Висцеральная форма.

Что происходит при болезни Бехтерева

При болезни Бехтерева костные разрастаия во всех отделах позвоночника приводят к полной неподвижности его, ограничению экскурсии грудной клетки и др. При поражении шейного отдела позвоночника боли носят упорный характер, усиливаются при движении в позвоночнике. Наблюдаются плечевая невралгия, боли в области сердца, приступы удушья и мышечные судороги. Поражение шейного и верхнегрудного отделав чаще сочетанное, но может быть и изолированным.

Хотя шейный отдел позвоночника поражается на позднем этапе, у некоторых больных процесс может быстро прогрессировать, и в течение нескольких лет образуются костные разрастания. Боли возникают главным образом при движении или ночью в результате продолжительного нахождения в одном положении.

При пальпации определяется болезненпасть в области затылочных ямок, а также задней группы шейных мышц. Образование синдесмофитов сопровождается мучительными болями, появляются головная боль, головокружение. Периодически повышается артериальное давление. Осанка становится весьма характерной (так называемая поза просителя). Движения во всех направлениях затруднены, поэтому больной вынужден поворачиваться всем телом, чтобы посмотреть в сторону.

Ризомиелическая форма

Ризомиелическая форма болезни Бехтерева встречается в 17—18% случаев и характеризуется развитием спондилоартрита и сакроилеита, а также поражением плечевых и тазобедренных суставов. При вовлечении в процесс только плечевых суставов течение болезни благоприятное. Нарушение функции происходит исключительно редко. В таких случаях, помимо болей в спине, отмечаются боли в плечевых суставах, возникающие преимущественно при движении и физической нагрузке. Боли охватывают весь плечевой пояс.

При пальпации определяются болезненность в области пораженного сустава, иногда повышение местной температуры и припухлость. Обычно артрит плечевых суставов нестойкий и не приводит к ограничению функции, но у некоторых больных развивается хронический артрит с резкой атрофией мышц и ограничением движений.

У большинства больных тазобедренные суставы поражаются одновременно с позвоночником или некоторое время спустя. Ризомиелическую форму болезни Бехтерева трудно диагностировать, если поражение тазобедренных суставов предшествует патологии позвоночника. При этом симптоматика скудная, отчетливые признаки воспаления отсутствуют. Больные жалуются на боли в тазобедренном суставе (чаще всего при движении и ходьбе), иррадиирующис в пах, бедро, а иногда и коленный сустав. Сначала боли рецидивируют при физическом перенапряжении, в дальнейшем становятся продолжительными или постоянными и более интенсивными.

Сравнительно часто заболевание начинается с изолированного одностороннего коксита. Ограничение движений в тазобедренном суставе наступает рано, сначала из-за болей, затем в результате мышечных контрактур (образование неподвижных соединений). Образование контрактур и вовлечение в процесс сухожилий вызывают ограничение вращательных движений в тазобедренном суставе.

Нередко коксит при болезни Бехтерева на протяжении нескольких лет развивается без отчетливых клинических признаков. У 50% больных он сочетается с поражением коленных суставов. В отличие от ревматоидного поражения суставов, коксит при болезни Бехтерева значительно реже приводит к грубым деструктивным изменениям.

При рентгенографическом исследовании выявляются различные изменения, зависящие от стадии и давности болезни. В ранней стадии процесса на рентгенограммах выявляется незначительный остеопороз. Однако в отличие от ревматоидкого артрита разрушение краев суставных поверхностей наблюдается значительно реже. Для болезни Бехтерева более характерно раннее развитие продуктивных изменений. Уже в начальной стадии нередко на рентгенограмме можно обнаружить уплотнение хрящевой ткани сустава, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Суставные щели суживаются в поздней стадии заболевания.

Важно отметить, что у большинства больных с поражением тазобедренных суставов анкилозирование происходит без предшествующей деструкции костно-хрящевой ткани. В процессе длительного наблюдения за больными удалось установить, что в области тазобедренных суставов на фоне почти нормальной костной структуры и формы суставной щели хрящ постепенно уплощастся. Вначале склерозирование (оссификация) происходит по наружному краю суставных поверхностей, затем процесс распространяется по направлению к центру. Через 2—3 года на рентгенограмме выявляется полный анкилоз сустава. Такой вид анкилоза не встречается при других болезнях суставов.

Периферическая форма

Периферическая форма болезни Бехтерева характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов, различных отделов позвоночника и периферических суставов.

У большинства больных (60,8 %) воспаление суставов предшествует поражению позвоночника. В 1/3 случаев рецидивы кратковременного артрита продолжаются от 2 до 5 лет, а затем в патологический процесс постепенно вовлекается позвоночник. У 1/3 больных поражение позвоночника предшествует развитию артрита.

В большинстве случаев (в отличие от ризомиелической формы заболевания) артрит имеет доброкачественное, рецидивирующее течение. Как правило, первая атака артрита непродолжительная, чаще всего охватывает период от 2 недель до 2 месяцев; исключительно редко — до 1 года. В дальнейшем рецидивы могут учащаться, и через 3—5 лет у 30% больных течение болезни становится хроническим. У 307с больных заболевание носит рецидивирующий характер, а у 40% артрит излечивается.

Рентгенологически обнаруживаются изменения в крестцово-подвздошных суставах и различных отделах позвоночника, идентичные изменениям при центральной форме, в зависимости от давности болезни и сроков вовлечения позвоночника в патологический процесс.

Рентгенологические изменения редко выявляются в пораженных суставах. Например, такой симптом, как узурация, столь характерный для ревматоидного артрита, обнаруживался лишь в единичных случаях. Так же редко выявляется остеопороз.

Скандинавская форма

Скандинавская форма болезни Бехтерева встречается редко. Для нее характерно развитие артрита суставов кистей, подобно ревматоидному поражению. Этот артрит имеет более благоприятное течение, не сопровождается выраженными экссудативиыми изменениями и деструктивными процессами. Диагноз можно точно установить только в тех случаях, когда поражения крестцово-подвздошных суставов или позвоночника характерны для болезни Бехтерева.

Болезнь Бехтерева у женщин встречается значительно реже (8—10% случаев), чем у мужчин. Длительные наблюдения за женщинами позволили выявить некоторые особенности начала, клинических проявлений и течения болезни Бехтерева.

Течение болезни у большинства женщин медленно прогрессирующее. Деформация позвоночника возникает очень поздно. Сравнительно поздно выявляются изменения на рентгенограмме. Изменения в области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются в поздние сроки и их очень трудно интерпретировать, поскольку у многих женщин остаются различной степени выраженности изменения указанных суставов вследствие родов. Несмотря на то что у 2/3 больных давность заболевания была больше 10 лет, анкилоз крестцово-подвздошных суставов был выявлен только у 5 больных. Сравнительно поздно возникают изменения в грудном отделе позвоночника.

Клиническая картина юношеской формы болезни Бехтерева имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при ее дифференциации от ревматоидного артрита.

Артрит нижних конечностей выявляется у 1/2 больных. Признаки воспаления в суставах слабо выражены и имеют нестойкий характер. У части больных поражены периартикулярные ткани.

Для юношей характерно начало заболевания с поражения 1—2-х крупных суставов, особенно часто тазобедренных. Коксит длительное время может протекать изолированно, признаки общего воспаления отсутствуют. Заболевание медленно прогрессирует, симптомы поражения позвоначника мало выражены, продолжительное время сохранена функция позвоночника.

При наличии стойкого артрита (более 4 месяцев) на рентгенограмме можно обнаружить небольшие деструктивные изменения: субхондральный остеопороз, костные кисты, редко узурацию.

Болезнь Бехтерева в детском возрасте имеет ряд особенностей, что затрудняет диагностику. Первыми симптомами являются болезненность связок и сухожилий, ирит, пораженив аорты. Как указывает большинство авторов, болезнь Бехтерева в детском возрасте очень трудно диагностировать. Часто заболевание начинается с рецидивирующего поражения суставов нижних конечностей, особенно коленных суставов. Ремиссия артрита длится от нескольких месяцев до нескольких лет. Как правило, повторный приступ артрита возникает после какой-либо острой инфекции (грипп, ангина, переохлаждение, физическое перенапряжение, травмы). Крестцово-подвздошные суставы вовлекаются в патологический процесс позднее. Боли в позвоночнике длительное время носят периодический характер. Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных суставов трудно оценить из-за возрастных изменений скелета,обусловленных ростом.

У большинства больных активность процесса низкая:наблюдаются умеренные боли в позвоночнике и суставах,незначительная припухлость, небольшое повышение СОЭ и др.

Нарушение осанки больного и ограничение подвижности позвоночника наступают сравнительно поздно (спустя 15—25 лет). Необходимо подчеркнуть, что поражение суставов, как крупных, так и мелких, при болезни Бехтерева у детей не сопровождается какими-либо существенными рентгенологическими изменениями.

Форма с висцеральными поражениями

С целью интерпретации изменений внутренних органов, возникающих при болезни Бехтерева, определения возможной активности болезни и решения вопроса о трудоспособнести больного считаем необходимым специально выделить висцеральную форму этого заболевания. Наблюдения позволили выявить различной выраженности и продолжительности поражения сердца, аорты, почек и глаз у 25% больных. Наиболее выраженные изменения отмечены в аорте и почках (амилоидоз).

Поражение аорты наблюдается как при центральной, так и при периферической форме болезни Бехтерева. Однако пороки сердца и перикардит встречаются чаще у больных с поражением периферических суставов. Клиническая картина этих поражений обычно стертая.

Сравнительно часто возникает почечная колика, хотя только у 5% больных выявляется появление в моче белка и эритроцитов. Почечная колика при болезни Бехтерева наблюдается примерно в 4 раза чаще, чем при ревматоидном полиартрите.

Патологию глаз при болезни Бехтерева принято разделять на первичную и вторичную. К первичным поражениям относят склериты, эписклериты, увеиты, ириты, иридоциклиты, реже хориоидиты, к вторичным — поствоспалительные процессы: кератит, катаракту и значительно реже наблюдающиеся перфоративные склеромаляции и некротизирующие узелковые склериты.

Примерно у 8—11% больных глазные симптомы появляются за несколько лет до признаков поражения позвоночника и других суставов. Патология глаз не находится в определенной связи с активкостью, стадией и формой заболевания, хотя ирит и иридоциклит чаще всего возникают в период обострения заболевания.

Основные симптомы болезни Бехтерева:

• — боли воспалительного характера в пояснично-крестцовой области;
• — чувство скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
• — доброкачественный рецидивирующий моно-олигоартрит нижних конечностей у лиц молодого возраста;
• — клинические признаки сакроилеита;
• — поражение грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленений;
• — ирит, иридоциклит в анамнезе или в период обследования;
• — признаки двустороннего сакроилеита;
• — сцинтиграфическое выявление повышения концентрации радиоиндикатора в области крестцово-подвздошных, грудинно-ключичных и грудинно-реберных суставов;
• — повышение термогенной активности в области крестцовоподвздошных суставов и поясничного отдела позвоночника.

Второстепенные симптомы при болезни Бехтерева:

• — периодические односторонние боли в области крестца;
• — рецидивирующий негнойный уретрит;
• — хронический колит;
• — конъюнктивит;
• — кифоз в грудном отделе позвоночника;
• — сглаженность поясничного лордоза;
• — напряжение прямых мышц спины;
• — ограничение движений в позвоночнике;
• — признаки одностороннего сакроилеита на рентгенограмме;
• — поражение аорты;
• — отягощенная наследственность (болезнь Бехтерева у родственников).

Болезнь Бехтерева в основном развивается у молодых мужчин. При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одном и том же положении, особенно во второй половине ночи. При дегенеративном процессе, наоборот, боли возникают или усиливаются после физической нагрузки в конце рабочего дня. Часто поражение периферических суставов предшествуют заболеванию позвоночника.

Лечение

Лечение проводится ревматологом. При наличии признаков активности болезни в первую очередь используются нестероидные противовоспалительные препараты — индометацин, ортофен, вольтарен в суточной дозировке 150 мг. Один из этих препаратов используется длительно, в течение не менее 5—6 месяцев. Затем доза снижается до поддерживающей — то есть до минимальной дозы, оказывающей лечебный эффект. Другие препараты группы НПВС и кортикостероидные средства при болезни Бехтерева малоэффективны.

Последние применяются чаще для местной терапии (внутрисуставное введение препаратов) при артрите периферических суставов. При иридоциклите используются средства расширяющие зрачок, кортикостероиды местно или внутрь.

Однако основное значение имеют постоянные упорные физические упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночника. Особое внимание необходимо уделять укреплению мускулатуры спины. Следует проводить регулярные курсы массажа. В период стихания обострения можно проводить санаторно-курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн.

Хирургическое лечение проводится при развившейся тугоподвижности тазобедренных суставов — их заменят специальными протезами.

В случае необходимости используют и хирургическую коррекцию деформаций позвоночника.

Болезнь Безтерева: комментарий врача

#Анкилозирующийспондилит (Болезнь Бехтерева) - это хроническое аутоиммунное заболевание, которое протекает с поражением позвоночника, суставов, сухожилий, а также внутренних органов.

В настоящее время уже достаточное количество впервые выявленных случаев АС после перенесённой СОVID 19 , через 2-6 недель после выздоровления.

Один случай дебюта у пожилого мужчины 1948 гр, начало острое с высокого СОЭ и СРБ, выраженного болевого синдрома в крестце, не купирующийся терапевтическими дозами НПВП.

АС относится к группе серонегативных спондилоартритов, которая включает в себя собственно:

• идиопатический анкилозирующий спондилит болезнь Бехтерева (в англоязычной литературе практически не употребляется название болезнь Бехтерева),
• псориатический спондилоартрит, реактивные артриты (это те артриты, которые возникли после перенесённой урогенитальной или кишечной инфекции, не позднее 1 мес после неё),
• спондилоартрит при ВЗК воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, НЯК неспецифический язвенный колит).

Заболевание чаще встречается у мужчин в возрастной группе 20-40 лет. У женщин чаще всего более « мягкий» вариант течения заболевания.

Характерно поражение позвоночника, при этом поражаются и тел а позвонков (спондилит), межвертебральные диски и тела позвонков (спондилодисцит), фасеточные (дугоотросчатые суставы), рёберно- позвоночные, рёберно-поперечные суставы, связки (надостные, межостные, желтые связки), при длительном течении развиваются синдесмофиты (костные перемычки в углах тел позвонков).

Для этого заболевания характерно возникновение болей в спине воспалительного характера, то есть это боли которые возникают только ночью или под утро в позвоночнике, могут сопровождаться скованностью. Уменьшение болей происходит после разминки, зарядки.

Кроме позвоночника характерным и обязательным патогномоничным симптомом является поражение крестцовоподвздошных сочленений.

При этом пациенты жалуются на боли в крестце, в области ягодиц, нередко эти боли иррадиируют вниз по задней поверхности ягодиц и бёдер, иногда в пах (чаще при сопутствующем поражении тазобедренных суставов).

Кроме того могут поражаться и крупные суставы и средние и мелкие. По критериям ASAS ведётся подсчёт по 44 суставам.

В суставах развивается воспаление - выпотной артрит.

В зависимости от области поражения выделяют заболевани аксиальная и периферическая.

Раньше выделяли 4 формы:

• аксиальная (позвоночник, при этом выделяли кифозный (выраженная сутулость)
• ригидный тип (доскообразная спина), периферическая (крупные, корневые суставы тазобедренные, плечевые),
• ризомелическая (средние суставы),
• скандинавская (мелкие суставы кистей, ревматоидоподобная), думаю что скандинавская форма это было про псориатический артрит.

Кроме того для группы спондилоартритов характерно поражение энтезисов- мест прикрепления сухожилий.

Это могут быть и плантарный (подошвенный) фасциит, ахиллотендинит/ ахиллобурсит, и рецидивирующие тендиниты больших вертелов тазобедренных суставов, и седалищных бугров, и эпикондилиты( воспаления надмыщелка локтевых суставов).

В зависимости от активности заболевания различают высокую, среднюю и легкую степень.С этой целью используются индексы BASDAI, >4 высокая активность, ASDAS >2,1 высокая активность.

Кроме того используются функциональные тесты- опросник BASFI.

Для оценки подвижности позвоночника существуют специальные функциональные тесты.

Тест Отта

Показывает нарушение подвижности в грудном отделе позвоночника. У пациента нащупывается остистый отросток 1го грудного позвонка и от него отмеряется вниз по линии остистых отростков расстояние в 30 см. ( эти точки отмечают маркером).

Затем пациент должен максимально согнуть спину и попытаться достать до пола. В этом положении повторно измеряют расстояние , и оно должно увеличиваться на 5 см. Меньше увеличение говорит об ограничении подвижности грудного отдела.

Тест Шобера

Выявляет ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. У пациента нащупывают остистый отросток 5 го поясничного позвонка и от него отмеряют линию вверх 10 см по линии позвоночника( эти точки отмечают маркером).

Затем пациент также максимально сгибает спину, стараясь достать кончиками пальцев до пола. При повторном измерении это расстояние должно увеличиваться на 4 см. При меньшем - есть ограничение подвижности.

Симптом Томайера

Основной симптом ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. Пациенту предлагают максимально согнуть спину, ноги при этом стоят вместе, колени нельзя сгибать ,и достать кончиками пальцев пола. В норме расстояние до пола не должно превышать 10 см.

Симптом «подбородок-грудина»

Пациента просят достать подбородком грудины, разницу измеряют в сантиметрах. В норме 0 см.

Симптом Форестье

Пациента ставят спиной к стенке и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы, пятки. В норме это возможно , но при заболевании затылок не достаёт до стены, расстояние измеряют в сантиметрах.

Тест козелок - стена (расстояние от котелка уха до стены, если накинет стоит прислонившись спиной к стене).

Углы поворотов головы. Расстояние при боковом сгибании позвоночника, расстояние между лодыжками.

В критерии АSAS вошли не все тесты, ( индекс BASMI) , a только 5 измерений. Расстояние козелок- стена, повороты шеи в градусах, модифицированный тест Шобера, боковые сгибания позвоночника, расстояние между лодыжками.

doclvs.ru 28.07.19