5 главных причин околосуставной боли коленного сустава, периартикулярная патология: бурсит, тендинит, тендовагинит, энтезит, эпифизит

Периартикулярная патология является разновидностью скелетно-мышечных болевых синдромов, обусловленных повреждением и асептическим воспалением мягкотканных элементов опорно-двигательного аппарата на фоне физической нагрузки, для которых характерны:

• Боль «механического» характера;
• Локальное воспаление (в т. ч. субклиническое);
• Мышечный спазм;
• Нарушения биомеханики;
• Недостаточность антиноцицептивных механизмов;
• Признаки периферической и центральной сенситизации.

К периартикулярным структурам относят мышцы, сухожилия и их оболочки, связки, фасции, апоневрозы, а также капсулы суставов, изолированное поражение каждого из них клинически проявляется идентично, что затрудняет диагностику. Однако, для периартикулярной патологии характерны общие клинические признаки, позволяющие дифференцировать локальную мягкотканную патологию от собственно поражения сустава:

• боль возникает при определенных движениях;
• боль локальная, пациент указывает точку максимальной боли;
• уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений;
• асимметрия сустава, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем и т.п.

В описании периартикулярной патологии используется следующая терминология:

• Бурсит – воспаление синовиальных сумок преимущественно в области суставов;
• Тендопатия/тендинит – воспаление сухожилия (тендинит) и его влагалища (теносиновит);
• Теносиновит/тендовагинит – воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища;
• Энтезопатия/энтезит – воспаление в местах прикрепления сухожилий, фасций, связок к костям, чаще всего в местах бугристостей, мыщелков, отростков.

Основными причинами поражения энтезисов и сухожилий являются:

• перегрузка (изменение стереотипа физической нагрузки);
• травмы (однократные или повторные микротравмы);
• локальное введение ГКС в толщу сухожилия;
• генетические аномалии структур сустава, приводящие к нарушению биомеханики;
• дисбаланс мышц, окружающих сустав;
• гиподинамия (иммобилизация);
• потеря эластичности и гибкости опорно-двигательного аппарата.

Наиболее частой локализацией патологии сухожильного аппарата в области коленного сустава является анзериновая энтезопатия/энтезит (энтезит «гусиной лапки») – воспаление места прикрепления к большеберцовой кости сухожилий портняжной, изящной и полусухожильной мышц. Анатомически «гусиная лапка» находится на 3–4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности.

Данный вид энтезопатии характеризуется болью в области коленного сустава, когда пациент лежит на боку с коленями в положении оппозиции, при укладывании одного колена на другое; болью при подъеме по лестнице (при гонартрозе – усиление боли при спуске). Пальпаторно отмечается выраженная болезненность и припухание (реже) в «заинтересованной» зоне.

Частыми периартикулярными причинами дефигурации коленного сустава являются эпифизит бугристости большеберцовой кости, препателлярный бурсит, воспаление подколенной сумки и сумки сухожилия полуперепончатой мышцы.

Эпифизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шляттера)

Эпифизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шляттера) – остеохондропатия бугристости большеберцовой кости, возникающая преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 10 до16 лет. У юношей процесс окостенения бугристости большеберцовой кости еще не закончен, и она отделяется от собственно большеберцовой кости хрящевой зоной.

При постоянной нагрузке на бугристость нарушается кровоснабжение, участки бугристости подвергаются некрозу, затем восстановлению. Предполагается, что большое однократное повреждение может оторвать бугристость или даже отслоить весь верхний эпифиз большеберцовой кости.

Повторные малые повреждения обусловливают расстройства роста бугристости, рассматривающиеся как «тракционные эпифизиты». К 18 годам бугристость срастается с большеберцовой костью и наступает выздоровление.

В остром периоде пациент жалуется на боли ниже надколенника, припухлость коленного сустава. Боль усиливается при напряжении четырехглавой мышцы бедра, при подъеме по лестнице, приседании. При рентгенографии определяются неправильные нечеткие контуры бугристости большеберцовой кости и ее фрагментация на несколько секвестроподобных элементов.

Препателлярный бурсит (bursitis praepatellaris)

Препателлярный бурсит (bursitis praepatellaris). Препателлярная бурса расположена выше надколенника и не сообщается с полостью сустава. Выпот в сумку может быть обусловлен хронической травматизацией надколенника (работа на коленях), подагрой. Бурсит характеризуется появлением на передней поверхности коленного сустава локальной припухлости, чаще малоболезненной. Отмечаются боли при сгибании и разгибании коленного сустава.

Инфрапателлярный бурсит (bursitis infrapatellaris)

Инфрапателлярный бурсит (bursitis infrapatellaris). Сумка расположена глубоко по отношению к нижней части собственной связки надколенника на участке, подвергающемся давлению при стоянии на коленях. Припухлость может быть вызвана хронической травмой, но может быть обусловлена подагрой, псориатическим или ревматоидным артритами. Описаны случаи сифилитического поражения сумки. Увеличенная сумка выдается по бокам связки надколенника и при бурсите можно обнаружить флюктуацию от одной стороны связки надколенника к другой, а не сверху вниз.

При исследовании области колена подколенная ямка (fossa poplitea) нередко ускользает от внимания исследователя. Вместе с тем целый ряд заболеваний локализуется именно в этом месте.

Абсцесс в подколенной ямке располагается обычно очень глубоко. При осмотре он проявляется незначительной припухлостью и болезненностью при пальпации, колено находится в согнутом положении.

Попытка произвести полное разгибание в коленном суставе вызывает боль. Необходимо тщательно исследовать стопу и голень в поисках очага инфекции. Инфицированная рана в области пятки может быть источником лимфангита и затем гнойного расплавления лимфатического узла в подколенной ямке.

Бурсит сухожилия полуперепончатой мышцы (bursitis tendinis m-li semimembranosi)

Бурсит сухожилия полуперепончатой мышцы (bursitis tendinis m-li semimembranosi) – самая частая причина припухлости в подколенной ямке. Сумка расположена в медиальной части подколенной ямки, между внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы. При разогнутом коленном суставе сумка прощупывается как плотное образование, при согнутом она мягкая. При сжатии она не уменьшается, так как не связана с полостью коленного сустава. При движениях в суставе крепитация не обнаруживается. Амплитуда движений сохранена, если сумка не достигла больших размеров.

Учитывая то, что причинами бурситов коленного сустава могут быть хронические травмы, остеоартрит, подагра и др., а также инфекционные поражения коленного сустава, приходится проводить пункцию бурсы с эвакуацией жидкости. Жидкость исследуется на содержание кристаллов мочевой кислоты, клеточный состав, наличие инфекционных агентов. При асептическом характере жидкости возможно введение глюкокортикостероидов в полость суставной сумки для подавления воспалительного процесса. Рецидив бурсита можно избежать, исключив этиологический фактор (например, контроль уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при подагре).

Киста Бейкера (cystis Baker)

Киста Бейкера (cystis Baker). Выпот в коленном суставе любого генеза может сопровождаться скоплением жидкости в сумке, расположенной в подколенной ямке. Указанная сумка имеет узкое клапанное сообщение с полостью сустава. Скопление жидкости в подколенной сумке возникает не самостоятельно, но всегда за счет ее поступления из полости сустава. Киста Бейкера малоболезненна, а боль возникает при значительных ее размерах в связи с механическим препятствием сгибанию в коленном суставе.

При быстром скоплении выпота в подколенной сумке возможен ее разрыв с попаданием суставной жидкости в межмышечное пространство голени. Клинически острый разрыв кисты напоминает тромбоз глубоких вен голени – отек голени, распирающие боли, покраснение кожных покровов.

При хронической кисте Бейкера разрыв сумки происходит редко, так как хроническое воспаление приводит к утолщению ее стенок за счет фиброзного процесса. У больного с однажды случившимся разрывом кисты Бейкера все последующие обострения синовита будут сопровождаться не отеком коленного сустава, а отеком голени.

Лечение синовита коленного сустава с образованием кисты Бейкера заключается в эвакуации синовиальной жидкости как из коленного сустава, так при плотном выпоте – из самой кисты с последующим введением глюкокортикостероидов. При упорном течении кисты Бейкера и ее крупных размерах показано хирургическое лечение.

Лечение

Лечебные мероприятия при периартикулярной патологии сводятся к использованию медикаментозной и немедикаментозной терапии. При поражении сухожилий и энтезисов рекомендуется избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3-х недель. Во время выраженного болевого синдрома необходимо применять нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) преимущественно перорально. При невозможности перорального приема и/или лечения очень интенсивной острой боли используются инъекционные формы НПВС (не более 3-х дней). Дополнительным анальгетическим или самостоятельным обезболивающим средством при слабой или умеренно выраженной боли, высоком риске осложнений при системном приеме НПВС являются средства локальной терапии (мази, гели, кремы).

В остром периоде предпочтительно использовать гелевые формы с НПВС, при хроническом течении заболевания показано применение местнораздражающих, отвлекающих и разогревающих средств.

Локальные инъекции глюкокортикостероидов используются при наличии локального воспаления в области четко определенной анатомической структуры и отсутствии эффекта при использовании НПВС в течение как минимум 7–14 дней. Инъекции в область неспецифической мышечной болезненности противопоказаны, игла направляется по ходу волокон, но не в само сухожилие (при тендинитах, энтезитах).

Курсовое введение препаратов гиалуроновой кислоты является важным элементом лечения энтезитов и тендинитов, связанных с остеоартритом крупных суставов. Иглу необходимо направлять вдоль по поверхности кости, использовать путевой шприц. Рекомендуется выполнение инъекций под ультразвуковым контролем.