Малоинвазивный стабильно-функциональный интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими титановыми стержнями TEN у детей при переломах

Малоинвазивный стабильно-функциональный интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими титановыми стержнями TEN в последнее десятилетие общепризнан и активно применяется в травматологии, хотя до недавнего прошлого был предметом спора о его практическом применении.

В методе сохранены основные принципы Всемирной международной ассоциации остеосинтеза (АО), такие как отсутствие вмешательства в области перелома с сохранением кровоснабжения в поврежденном сегменте, проведение анатомической репозиции, выполнение стабильно-функциональной фиксации, немаловажен косметический результат и предоставление всех условий для раннего восстановления функции травмированной конечности.

Метод эффективен, относительно прост в техническом аспекте, не требует использования внешней иммобилизации, позволяет активизировать ребенка в минимально короткие сроки после операции.

Перелом бедренной кости у детей младшего возраста встречается в 15% случаев повреждений опорно-двигательного аппарата.

Среди причин возникновения таких переломов у детей — падения с высоты, дорожно-транспортные происшествия и спортивные травмы. Преобладающее число переломов бедренной кости у детей от 0 до 2 лет — стабильные, вытяжение при них не показано, проводится одномоментная закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией.

Большинство специалистов предпочитают консервативное ведение пациентов младшего возраста с использованием вытяжения по Шеде или скелетного вытяжения с последующей фиксацией кокситной гипсовой повязкой.

Недостатки консервативного лечения:

• постоянный постельный режим,
• сниженная активность,
• невозможность адекватного ухода,
• длительное пребывание в стационаре,
• продолжительное восстановительное лечение в последующем.

У детей более старшего возраста преобладают переломы с выраженным смещением и нестабильным стоянием отломков, что препятствует самокоррекции со временем в процессе роста ребенка и может привести к деформации конечности, нарушению биомеханики походки, способствовать формированию смещения осей таза и сколиоза.

В ряде сообщений указано, что применение интрамедуллярного остеосинтеза стержнями TEN сопровождается отличными функциональными и косметическими результатами, низкой частотой осложнений, поэтому его можно использовать у всех детей независимо от возраста, локализации и типа перелома.

Преимущественно показаниями к хирургическому лечению диафизарных переломов бедренной кости у детей являются:

• политравма,
• ожирение,
• повреждение мягких тканей в области перелома,
• открытые переломы,
• развитие компартментсиндрома,
• высокоэнергетический механизм травмы, часто приводящий к образованию нестабильных переломов.

При этом виде повреждений удержать достигнутую репозицию не представляется возможным из-за избыточного укорочения, угловой или ротационной деформации конечности, что делает предпочтительным и даже необходимым оперативное вмешательство.

В связи с высоким числом осложнений, развивающихся в ходе лечения диафизарных переломов бедренной кости с помощью традиционных методов (консервативное лечение, наружная фиксация), увеличилась частота применения интрамедуллярного шинирования пострадавших. Возраст, с которого можно применять интрамедуллярный остеосинтез гибкими титановыми штифтами, по мнению разных авторов, составляет 4–6 лет.

С. И. Яндиев считает, что интрамедуллярный остеосинтез гибкими штифтами у детей до 7 лет может рассматриваться как «золотой стандарт» лечения. Кроме того, у детей гибкость фиксаторов TEN позволяет вводить их в точках, избегая повреждения метафизарных пластин.

Малоинвазивный стабильно-функциональный интрамедуллярный металлоостеосинтез стержнями TEN имеет преимущества перед консервативными методами лечения:

• ранняя активизация с вертикализацией пациента,
• раннее проведение реабилитационных мероприятий с последующим полным восстановлением функции суставов конечности перед выпиской пациента,
• сокращение сроков социальной адаптации пациента и семьи.

Данные о применении титановых эластичных стержней у детей младшей возрастной группы в доступной нам зарубежной и отечественной литературе отсутствуют.

Методика операции, установки TEN при переломах бедренной кости у детей

Скелетное вытяжение проведится в качестве временной иммобилизации на период, необходимый для согласования тактики лечения и подготовки к оперативному вмешательству.

Особенности строения верхнего конца двух титановых эластичных стержней АО облегчают их проведение, а свойства сплава позволяют создать напряженную конструкцию двух противоизогнутых штифтов. Метод малоинвазивного стабильно-функционального интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями TEN показан при диафизарных переломах длинных костей и, в частности, бедренной кости.

Пациент на столе расположен на спине; при значимом укорочении конечности, невозможности одномоментной коррекции с удержанием, а также подтвержденном рентгенологически смещении отломков кости по длине требуется ортопедический стол.

Под общей или комбинированной анестезией после выполнения закрытой репозиции под электронно-оптическим преобразователем раствором антисептика обрабатывается поврежденная конечность. Наиболее часто травматологом выполняется ретроградный металлоостеосинтез стержнями TEN.

Имплантант изгибается врачом на уровне проксимального отдела, а также линии перелома и затягивается в рукоятке. Линейным разрезом до 1 см на уровне 1 см выше метаэпифизарной зоны осуществляется доступ к кости в месте введения фиксатора.

Перфорирование кортикального участка кости производится с помощью шила изначально перпендикулярно, а затем под углом 45° по мере погружения инструмента. Установленный в перфорированное отверстие стержень TEN проводится молотком по направлению к перелому по костномозговому каналу, на уровне перелома может быть прокручен в противоположную сторону, вводится в проксимальный отломок и разворачивается при поступательном проталкивании обратно в сторону изначального введения до большого/малого вертела бедренной кости соответственно.

Фиксатор с запатентованным изогнутым проксимальным концом не только облегчает проведение, но и становится удобным инструментом для анатомической репозиции костных отломков, оставляя интактными зоны роста при условии соблюдения техники установки и проведения. Далее фиксатор изгибается врачом кверху; в нарушение методики мы сознательно оставляем по 0,5 см длины фиксатора под кожей для удобства удаления в последующем (авторы метода делали более протяженные разрезы и фиксатор оставляли, не подгибая, по ходу кости, в дистальном направлении), излишняя длина фиксатора скусывается, рана ушивается.

При переломах в верхней и средней третях показано ретроградное проведение, антеградное — при ином расположении перелома бедренной кости, в особых случаях показано встречное проведение стержней TEN. Для придания жесткости напряжению используются колпачки на дистальные концы фиксаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Вертикализация пациентов начинается на 2–4–6 сутки от даты оперативного вмешательства. Опорная нагрузка назначается в среднем через 3–4 недели. Удаление фиксаторов через 3–6 месяцев после металлоостеосинтеза в зависимости от сроков рентгенологического подтверждения сращения перелома. В день после оперативного вмешательства дети сразу ходят с опорой, можно выписывать амбулаторное лечение на следующие сутки.

Заключение

Консервативное лечение дорого для страховых компаний, постельный режим на вытяжении затрудняет уход, обездвиживает маленького пациента, а длительное пребывание ребенка и родителя в стационаре снижает качество жизни, исключает семью из социума и замедляет возвращение в него, поскольку маленького пациента трудно заставить ходить и требуется продолжительное время на восстановление походки.

Популяризация метода малоинвазивного стабильно-функционального интрамедуллярного металлоостеосинтеза стержнями TEN среди родителей пациентов и травматологов связана с наилучшими результатами лечения и повышением качества жизни ребенка после перенесенного перелома бедренной кости.

Относительно простой и безопасный метод лечения нестабильного перелома бедренной кости позволяет активизировать маленького пациента в минимально короткие сроки после операции. Однако его следует выполнять по строгим показаниям, при условии репонирования перелома, а также при соблюдении техники проведения и установки фиксаторов. Именно это позволяет во многом снизить риски возникновения возможных осложнений.

doclvs.ru