10-12-23; просмотров + 47
Синдром сдавления ротаторов плеча(ССРП): диагностика и лечение
Каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в плече. Основная ее причина — повреждение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча.
Травмы, перенапряжение и метаболические нарушения могут привести к развитию серьезной патологии — синдрому сдавления ротаторов плеча (ССРП).
При этом возникает стойкая боль и ограничение функции. Без адекватного лечения ССРП склонен к рецидивам и хронизации. В настоящем обзоре представлены основные аспекты патогенеза ССРП, его клиника и подходы к лечению.
Для терапии ССРП применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), локальные инъекции глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты (ГлК) и обогащенной тромбоцитами плазмы.
Приводятся данные клинических исследований по сравнительной оценке эффективности этих средств. Приведены данные по результатам успешного применения ГлК при ССРП.
Одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью является боль в плече, связанная с поражением околосуставных мягких тканей. По статистике, около 16% из всех заболеваний костно-мышечной системы приходится на эту патологию, что составляет 15 случаев на 1000 населения в год.
В основном (до 80% всех случаев) в этой анатомической области возникает поражение сухожилий мышц вращательной манжеты плеча в рамках субакромиального импинджмент синдрома или синдрома, сдавления ротаторов плеча.
Современная концепция данной патологии:
ССРП возникает в результате ущемления сухожилий вращательной манжеты или расположенной в этой области синовиальной сумки между акромиально-клювовидной дугой и бугорками плечевой кости. Наиболее часто страдает сухожилие надостной мышцы (90%), реже — сухожилия бицепса, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц. Травма индуцирует воспалительный процесс, в результате которого формируется отек в области энтезиса и на протяжении прилегающего участка сухожилия. При этом запускается воспалительный каскад, включающий синтез цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), лейкотриенов, простагландина Е2 (ПГЕ2). Эти субстанции формируют воспалительный отек и активируют болевые рецепторы.
В результате длительно текущего процесса, связанного с травматизацией и хроническим воспалением, происходят дегенеративные изменения сухожилий, которые могут приводить к их разрыву.
Основными факторами риска ССРП считаются ожирение, чрезмерные физические нагрузки, патология эндокринной системы, в частности сахарный диабет. ССРП имеет склонность к рецидивирующему течению и хронизации. Выделяют три стадии этого заболевания.
На первой стадии, непосредственно после сдавления сухожилия, в его ткани возникают кровоизлияние и отек. Продолжительность этого периода составляет от 7 до 14 дней.
На второй стадии развивается фиброз, который вызывает утолщение и снижение прочности сухожилия, при этом могут возникать его микроразрывы. Такое состояние длится от 1 до 3 месяцев.
Позднее появляются дегенеративные изменения в области энтезисов, вовлекающие субхондральную кость большого бугорка плеча и нижней поверхности акромиона.
Могут возникать частичные и полные разрывы сухожилий ротаторов плеча. Такой процесс может протекать до 3 месяцев и более. Диагноз ССРП основывается на данных анамнеза (выявлении факта «импинджмента») и объективного обследования больного.
Диагностика синдрома сдавления ротаторов плеча
Основной диагностический критерий — наличие локальной боли в субакромиальной области, которую провоцирует активное движение с участием пораженных мышц. При этом топическая диагностика — определение вовлеченной в процесс мышцы — проводится с помощью специальных тестов, оценивающих наличие функциональных нарушений и болезненности в конкретных структурах опорно-двигательного аппарата.
Дополнительную информацию для диагностики ССРП дают инструментальные методы. Для исключения костных дефектов, наличия или отсутствия кальцинатов и определения формы акромиона используется рентгенологическое исследование.
Состояние сухожилий мышц (отек, травма, разрыв) можно оценить с помощью ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют точно определить патологию мягких тканей.
| Тест | Описание | Выявление патологии, оценка |
|---|---|---|
| Тест Neer | Врач одной рукой удерживает лопатку пациента, при этом другой интенсивно и быстро двигает опущенную руку пациента вперед, вверх и внутрь | Появление боли в момент движения указывает на возможность синдрома сдавления ротаторов плеча |
| Болезненная дуга Доуборна | Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища | Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, указывает на повреждение сухожилия надостной мышцы при компрессии между бугорком плеча и акромионом |
| Тест Доуборна на субакромиальный бурсит | Врач пальпирует переднелатеральную субакромиальную область II–V пальцами и расширяет субакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая головку плеча I пальцем кпереди. Здесь также можно пальпировать верхнюю часть вращательной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку | Локальная болезненность при пальпации субакромиального пространства подтверждает патологию субакромиальной сумки, но также может указывать на повреждение вращательной манжеты |
| Тест надостной мышцы Jobe | При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач просит удерживать руку в этом положении и надавливает сверху на проксимальный отдел плеча. Тест положителен, если вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку. | Верхние порции вращательной манжеты (сухожилие надостной мышцы) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец опущен вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации |
| Тест Хокинса | Поднять руку вперед до горизонтального уровня, предплечье согнуто на 90° и направлено вверх. Затем повернуть руку внутрь (развернуть предплечье до горизонтального уровня) | Появление боли указывает на повреждение (тендинит) сухожилий мышц вращательной манжеты |
| Тест «падения руки» | Врач отводит руку пациента примерно на 160°, а затем просит медленно опустить ее | Невозможность контролировать падение руки указывает на повреждение сухожилий вращательной манжеты |
| Тест «пустой банки» | Терапия ССРП направлена на купирование боли, восстановление функции и предотвращение рецидивов или хронизации патологии. Руки пациента отведены на 90° и согнуты вперед на 30° с опущенными вниз большими пальцами. Врач сверху давит на руки пациента, а пациент активно сопротивляется его усилию | Боль или слабость указывает на поражение надостной мышцы |
| Тест наружной ротации | Руки пациента прижаты к бокам, локти согнуты под углом 90°. Пациент пытается развернуть предплечья кнаружи, преодолевая сопротивление врача | Боль или слабость указывает на поражение подостной или малой круглой мышцы |
| Тест подлопаточной мышцы | Врач заводит согнутую руку пациента за его спину. Пациент старается повернуть руку, преодолевая сопротивление врача | Боль или слабость указывает на поражение подлопаточной мышцы |
| Тест Спида (Speed’s) | Прямая рука пациента поднята вперед, ладонь развернута вверх. Пациент старается удержать руку в таком положении против сопротивления врача | Боль или слабость указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса |
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия ССРП направлена на купирование боли, восстановление функции и предотвращение рецидивов или хронизации патологии. Как средство первой линии при ССРП широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты.
Сравнили эффект целекоксиба 400 мг, напроксена 1000 мг и плацебо (ПЛ) у 306 больных ССРП. Отличие от ПЛ было достоверным только для целекоксиба (p<0,05), но не для напроксена.
Важную позицию среди методов лечения ССРП занимают локальные инъекции ГК с применением местного анестетика или без. При этом, хотя ГК дают быстрый положительный эффект у многих пациентов, методика имеет ряд ограничений.
Применение ГК связано с определенным риском неблагоприятных реакций (НР). Они способствуют дегенерации ткани сухожилия, увеличивая риск его разрыва, вызывают повышение артериального давления и дестабилизацию сахарного диабета. Это заставляет искать новые, более эффективные и безопасные методы лечения ССРП.
В последние годы все большую популярность набирает использование препаратов гиалуроновой кислоты (ГлК). Согласно полученным данным, три и пять инъекций ГлК показали более значимое (хотя и небольшое) отличие от ПЛ по уменьшению боли через 6 месяцев наблюдения.
Эффективность локальных инъекций ГлК при хронической боли в плече, гиалуроновая к-та обеспечивала статистически значимое снижение боли и улучшение функции по сравнению с ПЛ. Правда, это отличие было относительно небольшим и отмечено при изучении смешанной популяции пациентов с различной патологией плеча.
Новым направлением в лечении ССРП стало применение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Это биологический продукт, приготовленный из собственной крови пациента в ходе ее центрифугирования.
При гравитационном разделении крови образуются три фракции — плазма, концентрат тромбоцитов и лейкоцитов и эритроциты. Для лечения используется вторая фракция — плазма с большим содержанием тромбоцитов (более 1 млн на 1 мкл).
По современным представлениям, основной механизм действия ОТП связан со стимуляцией регенерации поврежденной ткани.
Тромбоциты являются естественным источником широкого спектра биологически активных субстанций, прежде всего факторов роста (ФР), которые способны моделировать иммунное воспаление и стимулировать процессы естественного восстановления, в том числе активируя стволовые клетки. Последние данные свидетельствуют об эффективности ОТП при ССРП.
При неэффективности консервативной терапии применяют хирургические методы лечения, и выбор метода вмешательства зависит от характера повреждения сухожилия мышцы (частичный или полный разрыв).
Так, при ССРП широко применяют артроскопическую декомпрессию в виде резекции субакромиальной и поддельтовидной сумок, резекцию клювовидно-акромиальной связки и передне-нижнюю акромионэктомию.
При наличии остеофитов на нижней поверхности акромиально-ключичного сочленения производится их хирургическое удаление. При III стадии ССРП, когда возникает разрыв сухожилия надостной мышцы, используют технику ушивания с наложением однорядного и двухрядного шва. При развитии теносиновита длинной головки двуглавой мышцы применяют ее тенодез.
Однако, несмотря на высокую эффективность хирургического лечения ССРП и переход к малотравматичной технике артроскопических манипуляций, по-прежнему сохраняется определенный риск хирургических осложнений.
Таким образом, лечение ССРП требует комплексного патогенетического подхода, основанного на применении различных медикаментозных и немедикаментозных методов. В дебюте этого заболевания хороший эффект может оказать противовоспалительная терапия: использование высоких доз НПВП, локальное введение ГК. Однако на более поздних стадиях необходимо расширить терапевтическую схему за счет использования препаратов, влияющих на метаболизм и репарацию ткани поврежденного сухожилия: у таких пациентов возможно применение ГлК и ОТП. Важнейшее значение придается использованию различных физиотерапевтических методов, реабилитации и ЛФК.
doclvs.ru
