Травма селезенки у детей: классификация, симптомы, диагностика, алгоритм лечения и тактика хирурга

Селезенка — наиболее ранимый орган брюшной полости, поэтому проблемы диагностики и лечения ее травмы чрезвычайно важны. По данным, в структуре абдоминальной травмы у детей на долю повреждений селезенки приходится до 50%.

При этом современный ритм жизни, повсеместное распространение автомобилей, мотоциклов, скутеров, увлечение детей экстремальными видами спорта не предполагают уменьшения детского травматизма.

В последние десятилетия в связи с развитием современных методов визуализации, доступностью ультразвуковой диагностики, возможностями мониторинга принципиально изменилась концепция лечения травмы селезенки, и эти изменения направлены на минимизацию хирургической агрессии.

Следует отметить, что принципы органосохраняющей тактики лечения повреждений селезенки начали применяться и развиваться именно в детской хирургии. В настоящее время до 90% травм селезенки могут лечиться консервативно.

Это особенно важно для детей с тяжелой сочетанной травмой, для которых выполнение «напрасных» диагностических операций увеличивает вероятность летальности и значимо отягчает течение посттравматического периода. Чаще всего дети получают повреждения селезенки в результате высокоэнергетических травм: кататравма и дорожно-транспортные происшествия.

На долю двух этих механизмов приходится свыше 70% случаев.

При более подробном анализе такого механизма повреждений, как ДТП, хочется подчеркнуть, что подавляющее большинство детей страдают, будучи пассажирами автомобиля при столкновении, а в качестве пешеходов дети травмируются вдвое реже. К сожалению, врачей травматологических центров уже не удивляют такие пациенты, как дети — водители скутеров, квадроциклов, мотоциклов.

При кататравме представляет интерес анализ этажности и корреляция высоты этажа с тяжестью травмы в целом и тяжестью травмы селезенки. Можно выделить 2 группы этажей, откуда наиболее часто происходит падение детей: 3–5 этажи (55,1%) и 7–9 этажи (26,5%).

При этом прямой зависимости тяжести травмы, и в частности травмы селезенки, от высоты этажа нет. В указанных группах среднее значение ISS составляет 25 и 27 баллов соответственно. А средняя балльная оценка травмы селезенки даже несколько выше в группе нижерасположенных этажей: соответственно 2,7 и 2,3 балла. В качестве остальных механизмов повреждений мы перечислим падение с велосипеда/самоката, удар в живот, падение с небольшой высоты.

Обращает на себя внимание, что в структуре спортивной травмы повреждения селезенки у детей редки даже в контактных видах спорта. Гораздо большую угрозу получить травму селезенки таят в себе занятия конным спортом, мотои велоспортом.

КЛАССИФИКАЦИЯ повреждений селезенки

В настоящее время общепринята классификация повреждений селезенки Американской ассоциации хирургов-травматологов. Важно придерживаться данной классификации по нескольким причинам. Во-первых, она максимально точно описывает морфологические изменения в поврежденной селезенке. А во-вторых, это возможность «говорить на одном языке» и обобщать опыт лечения травмы селезенки.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Для удобства демонстрации тактики ведения (лечебно-диагностического алгоритма) детей с травмой селезенки мы объединили в один раздел вопросы диагностики и лечения. При этом одна из основных задач — обозначение кардинальных факторов, которые и определяют тактику хирурга при травме селезенки:

• консервативную или оперативную,
• органосохраняющую или органоуносящую.

Безусловно, учитывать нужно все критерии и симптомы. Но является ли показанием к лапаротомии/лапароскопии снижение уровня гемоглобина у ребенка с эпидуральной гематомой, травматическим повреждением селезенки и открытым переломом бедра?

Также очевидно, что диагностированная по данным УЗИ свободная жидкость в полости малого таза сама по себе не должна быть решающим фактором для выполнения лапаротомии/лапароскопии.

Вспомогательные такие критерии, как жалобы ребенка, данные физикального осмотра, лабораторные показатели, ввиду того что они могут лишь дополнить клиническую картину, но не определяют тактику лечения. Основными критериями, определяющими тактику хирурга, следует считать:

• состояние гемодинамики,
• объем гемоперитонеума,
• тяжесть травмы селезенки.

Для определения тактики лечения травматических повреждений селезенки необходимо оценивать все 3 критерия в совокупности.

Первоначально необходимо оценить пациента с точки зрения стабильности гемодинамики. Оценка этого параметра позволит рационально определить возможность выполнения диагностического этапа в полном объеме или же, напротив, незамедлительно определить показания к оперативному лечению, ограничившись минимальным УЗ-скринингом.

Выделяется 3 группы пациентов:

1. стабильные (им возможно последовательно выполнить весь комплекс диагностических исследований),
2. субкомпенсированнные (пациенты, гемодинамика которых стабилизировалась на фоне противошоковых мероприятий, что также позволяет выполнить диагностический алгоритм полностью),
3. нестабильные (для данной группы принятие решения о тактике дальнейшего ведения сопряжено с дефицитом времени, поэтому важно представлять очередность и рациональность диагностических процедур для определения показаний к незамедлительной операции).

Второй критерий, необходимый для определения тактики хирурга, — это объем гемоперитонеума. Для оценки этого параметра необходимо выполнение УЗИ брюшной полости. В проведенных многочисленных исследованиях было доказано, что метод УЗИ обладает низкой чувствительностью (41%) при выявлении повреждений паренхиматозных органов как источника гемоперитонеума. Даже при больших повреждениях (травма 3–4 степени) паренхиматозные органы могут иметь нормальный вид при первичном ультразвуковом исследовании. Но, несмотря на низкую чувствительность ультрасонографии в диагностике паренхиматозных повреждений при травме, она имеет высокую чувствительность и специфичность при выявлении свободной жидкости в брюшной полости (гемоперитонеума) как косвенного подтверждения интраабдоминальных повреждений.

Безусловные достоинства УЗИ: мобильность, возможность выполнения исследования непосредственно при поступлении пациента одновременно с реанимационными мероприятиями (FAST-протокол), возможность проведения повторных исследований в динамике, отсутствие ионизирующей радиации. Достоинство метода, как возможность выполнения ультрасонографии врачами нерадиологических специальностей, прошедших обучение по протоколу FAST, используемому при травме, причем у гемодинамически нестабильных пациентов, находящихся в критическом состоянии, когда другие методы визуализации просто недоступны.

Принципиальный момент при выполнении УЗИ брюшной полости — оценка объема свободной жидкости. Мы не ставим задачу перед врачом, выполняющим исследование, определить объем крови в брюшной полости в миллилитрах: такой подсчет зачастую очень субъективен, часто расходится с интраоперационной картиной, да и технически сложен, что приводит к потере времени. На основе проведенных нами ранее исследований с целью унификации результатов сонографии мы используем анатомические ориентиры для определения объема гемоперитонеума. Для малого гемоперитонеума характерна визуализация свободной жидкости в брюшной полости в области малого таза. Такой объем составляет до 15% от объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует 1 степени кровопотери.

При среднем гемоперитонеуме свободная жидкость определяется в области малого таза и латеральных каналах, что соответствует кровопотере 2 степени и потере 15–30% ОЦК. При большом гемоперитонеуме свободная жидкость определяется во всех отделах брюшной полости, в том числе межпетельно и перед передней брюшной стенкой, что соответствует кровопотере 3 степени и более 30% ОЦК. Следует отметить, что при проведении исследования мочевой пузырь должен быть катетезирован или слабо заполнен.

Для оценки тяжести травмы селезенки показано выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Этот метод диагностики обладает очень высокой чувствительностью, применение внутривенного контраста обеспечивает оптимальную визуализацию и позволяет выявить точную локализацию и характер повреждений. Именно по данным КТ следует оценивать тяжесть травмы селезенки по классификации повреждений. Огромную роль КТ играет также в выявлении продолженного кровотечения в виде экстравазации контрастного вещества. Хочется подчеркнуть, что визуализация по данным КТ даже значительных повреждений селезенки не должна сама по себе, вне связи с другими симптомами, определять показания для оперативного лечения.

Лечебно-диагностический алгоритм для лечения травмы селезенки

Лечебно-диагностический алгоритм для лечения травмы селезенки на основе трех вышеописанных критериев (состояние гемодинамики, объем гемоперитонеума, тяжесть повреждения селезенки).

Для гемодинамически стабильных детей показано последовательное выполнение УЗИ брюшной полости и КТ с внутривенным контрастированием. При выявлении малого гемоперитонеума и нетяжелой травмы селезенки по данным КТ ребенку показана госпитализация в хирургическое отделение, обеспечение охранительного режима, лабораторный и ультразвуковой мониторинг: показаний для хирургического лечения у подобных пациентов нет. У гемодинамически нестабильных детей в условиях дефицита времени первоначально следует выполнять УЗИ брюшной полости. При выявлении большого гемоперитонеума ребенок должен быть переведен в операционную для выполнения лапаротомии. Очевидно, что нестабильность гемодинамики в данном случае является следствием продолженного внутрибрюшного кровотечения.

Сложнее обстоит дело с выявленным средним гемоперитонеумом. При стабильной гемодинамике ребенку показано выполнение КТ с внутривенным контрастированием. У гемодинамически стабильных больных выявление экстравазации контрастного вещества по данным КТ маловероятно; исследование, как правило, только подтверждает отсутствие признаков продолженного внутрибрюшного кровотечения. Тем не менее рационально при диагностике среднего гемоперитонеума размещать детей в отделении реанимации и интенсивной терапии с прикроватным лабораторным и ультразвуковым мониторингом. При выявленном среднем гемоперитонеуме у гемодинамически нестабильного пациента показано проведение противошоковых мероприятий.

При продолженном внутрибрюшном кровотечении данные мероприятия не будут успешными, а объем гемоперитонеума возрастет до большого, что является показанием для выполнения лапаротомии. Если же противошоковые мероприятия удачны и гемодинамика стабилизировалась, необходимо выполнить КТ с внутривенным контрастированием.

При выявлении экстравазации контрастного вещества, то есть при подтверждении продолженного кровотечения, показано выполнение лапаротомии. В отсутствие признаков продолженного кровотечения ребенок переводится в отделение анестезиологии и реанимации для соответствующего комплексного мониторинга. При появлении нестабильности гемодинамики и увеличении объема гемоперитонеума по данным контрольных УЗИ ребенок должен быть переведен в операционную для выполнения лапароскопии или лапаротомии.

Показанием для хирургического лечения травмы селезенки является только лишь продолженное внутрибрюшное кровотечение, а наилучший доступ для остановки внутрибрюшного кровотечения — верхнесрединная лапаротомия.

Несмотря на распространение эндоскопической хирургии, при травме селезенки возможности лапароскопии ограничены. Более того, наш опыт показывает, что необходимости в лапароскопическом гемостазе нет: кровотечение, которое может быть остановлено лапароскопически, купировалось бы и самостоятельно. Помимо того что лапароскопия противопоказана у гемодинамически нестабильного пациента, она имеет очевидные минусы для остановки массивного продолженного внутрибрюшного кровотечения: наличие труднодоступных мест брюшной полости для лапароскопического гемостаза и, самое главное, дефицит времени в условиях геморрагического шока.

Тем не менее существуют ситуации, когда лапароскопия будет оправдана и полезна при травме селезенки. Прежде всего это именно диагностика (подтверждение или исключение) продолженного внутрибрюшного кровотечения в сложных диагностических случаях, а именно в группе пациентов с субкомпенсированной гемодинамикой при диагностике в сочетании со множественными повреждениями среднего гемоперитонеума и значимого снижения уровня показателей «красной крови». На этот случай операционная должна быть оснащена оборудованием для лапароскопического гемостаза (различные виды коагуляции, в том числе аргоноплазменным коагулятором) и гемостатиками (Тахокомб, SURGIFLO, SERGIGEL и др.).

Также нужно помнить, что при значимой кровопотере при сочетанных повреждениях гемоперитонеум может быть источником для реинфузии крови. Выполнение же лапароскопической ревизии брюшной полости только с целью санации не оправдано. Все еще распространенное мнение, что свободную жидкость (кровь) из брюшной полости нужно эвакуировать, — это неоправданная хирургическая агрессия.

Примечательно 2 момента: кровь не является источником перитонита, наличие крови в брюшной полости не влияет на самочувствие ребенка в раннем посттравматическом периоде и не приводит к образованию спаек. Независимо от объема гемоперитонеума, к 10-м суткам после травмы на контрольном УЗИ можно выявить лишь следы свободной жидкости в области малого таза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм направлен прежде всего на определение четких критериев для принятия решения о тактике ведения травмы селезенки у детей — консервативной или оперативной.

Польза алгоритма в том, что он позволяет минимизировать хирургическую агрессию, уменьшить число «напрасных» диагностических операций. Пошаговое выполнение локального протокола диагностики и лечения травмы селезенки у детей позволило за последние 3 года снизить оперативную активность при травме селезенки до 8,63% (7 спленэктомий, 1 диагностическая лапароскопия).

doclvs.ru