Аппендикулярный перитонит у детей: классификация, причины, симптомы, диагностика, современное лечение

По данным, частота аппендикулярного перитонита в структуре острого аппендицита у детей не превышает 10%.

При этом, по данным литературы, все еще сохраняется ряд послеоперационных осложнений (в среднем в 5–7% случаев), а также отсутствует единый подход к выбору хирургической тактики, оптимальной при аппендикулярном перитоните у детей. Конечно, развитие аппендикулярного перитонита по умолчанию можно считать продуктом несвоевременной диагностики острого аппендицита.

Частота его встречаемости с годами снижается именно потому, что проводится огромная работа, направленная на своевременное выявление и лечение острого аппендицита. Разработаны алгоритмы обследования детей с болями в животе на догоспитальном и госпитальном этапах.

Однако есть ряд причин, по которым аппендикулярный перитонит все еще существует. В первую очередь это позднее обращение за медицинской помощью. Из объективных причин, вносящих существенный вклад в диагностические трудности и ошибки на этапе оказания медицинской помощи, не следует забывать о множестве вариантов так называемого «нетипичного» расположения аппендикса, что приводит к «смазанности» клинической картины, удлинению сроков наблюдения или даже к ошибочному снятию диагноза острой хирургической патологии.

По результатам анализа лечения аппендикулярного перитонита за последние 3 года установлено, что только у трети пациентов аппендикс располагался типично, в остальных случаях нетипичные варианты его расположения.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА

Диагностика аппендикулярного перитонита складывается из оценки анамнеза (длительность заболевания, характер болевого синдрома), клинической картины (в первую очередь характер и локализация болей в животе), лабораторных и инструментальных методов обследования. Ведущую роль в объективной дооперационной диагностике играет дооперационное эхографическое исследование живота.

Ультразвуковое исследование перед операцией, как правило, позволяет обнаружить прямые либо косвенные признаки острого аппендицита и перитонита, а в некоторых случаях даже установить его форму. При сомнительном диагнозе по результатам УЗИ и необходимости более детальной дифференциальной диагностики форм перитонита оптимальным выполнение КТ с внутривенным контрастированием.

Рабочая классификация аппендикулярного перитонита (Карасева О. В., 2006), основана на интраоперационной лапароскопической картине и включает в себя только гнойные экссудативные формы, что определяет как хирургическую тактику, так и объем терапии в послеоперационном периоде:

• свободные формы:
  • диффузный (выпот в брюшной полости занимает до 3-х анатомических областей),
  • разлитой (выпот в брюшной полости занимает более 3-х анатомических областей);
• абсцедирующие формы:
  • периаппендикулярный абсцесс (1, 2, 3 ст.),
  • сочетанный перитонит,
  • тотальный абсцедирующий перитонит.

При периаппендикулярном абсцессе выделяем 3 степени в зависимости от стадии формирования абсцесса и выраженности перифокальных инфильтративных изменений в формирующихся отграничениях гнойного очага.

• При 1 степени инфильтративные изменения выражены слабо, отграничение сформировано за счет «слипчивого» процесса.
• При 2 степени инфильтративные изменения выражены умеренно, отграничение сформировано за счет рыхлого инфильтративно-спаечного процесса.
• При 3 степени гнойный процесс в брюшной полости отграничен за счет формирования капсулы абсцесса в виде грануляционного вала. При сочетанном перитоните имеет место сочетание свободного выпота в брюшной полости с периаппендикулярным абсцессом 1–2 ст.

Тотальный абсцедирующий перитонит характеризуется наличием множественных абсцессов в брюшной полости — это наиболее тяжелая и редко встречающаяся форма, чаще всего сопровождается развитием абдоминального сепсиса и множественной органной дисфункции с переходом в синдром полиорганной недостаточности.

Необходимо отметить, что аппендикулярный инфильтрат с практической точки зрения мы не рассматриваем как форму аппендикулярного перитонита, а считаем его самостоятельным осложнением деструкции червеобразного отростка, когда превалирует пролиферативный компонент воспалительного процесса, за счет чего формируется воспалительный конгломерат вокруг червеобразного отростка без отграничения гнойного экссудата.

Такая форма осложненного деструктивного аппендицита требует консервативной терапии с последующей интервальной аппендэктомией. Мы уделяем особое внимание такой подробной классификации форм аппендикулярного перитонита в связи с тем, что это влияет непосредственно на выбор хирургической тактики и дальнейшей интенсивной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Что касается выбора методики оперативного лечения, мировое сообщество детских хирургов прошло достаточно длительный эволюционный путь, и в настоящее время «золотым стандартом» и методом выбора при аппендикулярном перитоните стала лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

Многие зарубежные клиники оставляют тем не менее возможность оперировать «открытым» способом в тех случаях, когда хирург владеет этой методикой более уверенно.

Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана при:

• периаппендикулярном абсцессе 3 ст.
• тотальном абсцедирующем перитоните.

При периаппендикулярном абсцессе 3 ст., учитывая сформированные отграничения от брюшной полости в виде капсулы, показана пункция и дренирование абсцесса под УЗ-контролем.

При тотальном абсцедирующем перитоните, учитывая отсутствие свободной брюшной полости и наличие синдрома кишечной недостаточности (СКН), выполнение лапароскопии не только нецелесообразно, но и технически невозможно. В данной ситуации только лапаротомия может обеспечить выполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полноценную санацию брюшной полости.

Для профилактики внутрибрюшного компартмент-синдрома и осуществления программированных санаций брюшной полости (при невозможности эффективно ее санировать одномоментно) в каждом случае индивидуально необходимо решить вопрос об ушивании брюшной полости и дренировании либо «открытом» ведении живота с использованием вакуум-терапии.

Преимущества лапароскопической операции: хорошая визуализация операционного поля, полноценная санация брюшной полости, атравматичность эндоскопической манипуляции и отсутствие ран передней брюшной стенки.

Таким образом, практически при всех формах аппендикулярного перитонита мы применяем лапароскопическую аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев брюшную полость дренируется по А. И. Генералову одним силиконовым трубчатым дренажом из полости малого таза, при условии, что в раннем послеоперационном периоде пациенты находятся в кровати в положении по Федорову.

При сохранении отграничений в брюшной полости после разрушения периаппендикулярного абсцесса 2 ст. дренаж проводим через ложе абсцесса либо устанавливаем вторую трубку при расположении абсцесса в латеральном канале или подпеченочно.

Сроки удаления дренажа зависят от характера и объема отделяемого, как правило на 2–3 сутки после операции. Лечение аппендикулярного перитонита всегда является комплексным и требует мультидисциплинарного подхода. Само по себе проведение хирургического вмешательства лишь часть лечения, хотя и немаловажная. На этом этапе мы можем санировать воспалительный очаг в брюшной полости и максимально минимизировать объем инвазии за счет применения лапароскопии.

Однако в послеоперационном периоде дети с перитонитом нуждаются в комплексной интенсивной терапии, которая складывается из следующих основных разделов:

• поддержание жизненно важных функций,
• антибактериальная терапия,
• коррекция водно-электролитных нарушений,
• нутритивная поддержка,
• иммунотерапия,
• метаболитная терапия.

Основные синдромы, определяющие течение послеоперационного периода у пациентов с перитонитом, — это:

• синдром системной воспалительной реакции (ССВР),
• синдром кишечной недостаточности.

Этиотропная терапия, в первую очередь определяющая купирование ССВР при аппендикулярном перитоните, — антибактериальная терапия. Введение антибактериальных препаратов должно производиться как можно раньше с момента постановки диагноза.

Исходя из этого выбор лекарства изначально осуществляется эмпирически с возможной дальнейшей сменой препарата по результатам посевов. Анализ патогенной микрофлоры при перитонитах показал, что в большинстве случаев возбудителями являются анаэробные бактерии и E.coli, чувствительные к защищенным пенициллинам. Поэтому в качестве стартовой терапии применяется монотерапия амоксициллин клавуланатом в возрастной дозировке.

Исключение составляют случаи тотального абсцедирующего перитонита с развитием абдоминального сепсиса, в этих ситуациях мы считаем целесообразным начинать антибактериальную терапию с деэскалационной схемы (карбопенемы + гликопептиды). Следует отметить, что такие пациенты, как правило, критические по тяжести состояния и в некоторых случаях нуждаются в протекции дыхания в виде ИВЛ, вазопрессорной поддержке и экстракорпоральной детоксикации.

Синдром кишечной недостаточности

Синдром кишечной недостаточности, по данным, возникает в послеоперационном периоде почти у половины (44%) детей с перитонитом.

Под синдромом кишечной недостаточности понимается нарушение всех функций ЖКТ:

• моторной,
• всасывательной,
• переваривающей.

В зависимости от выраженности этих нарушений на основании клинической и УЗ-картины выделяем 3 степени тяжести СКН, причем основной диагностический критерий — это диаметр петель тонкой кишки и перистальтическая активность по данным УЗИ. В зависимости от наличия и выраженности СКН выбираем ту или иную тактику введения и расширения энтеральной нагрузки.

При отсутствии или СКН 1 степени энтеральную нагрузку начинаем через 6–8 часов после операции в виде послеоперационного стола с дополнительным введением лечебных питательных смесей — сипингов: Клинутрен (для детей от 1 до 10 лет) или Ресурс (Нестле), Нутриэн (Нутритек), Нутридринк (Нутриция).

При СКН 2 степени пациентам показана ранняя энтеральная зондовая терапия. При диагностике СКН 2 степени интраоперационно либо в послеоперационном периоде проводится установка назогастрального зонда для продленного введения (3 ч) специализированных растворов в желудок с последующим периодом закрытия (до 1 ч) и декомпрессии (до 1 ч). Раннюю энтеральную зондовую терапию начинаем с солевых растворов с последующим поэтапным переходом на расщепленные и полимерные питательные смеси (Пептамен, Нутриен, Нутризон и т. д.) при 70-процентном усвоении предыдущей ступени.

При 3 степени СКН либо при неэффективности интрагастральной энтеральной терапии выполняем ЭГДС с установкой двухпросветного зонда в начальные отделы тощей кишки. Далее осуществляем продолженную инфузию аминокислотных или расщепленных питательных смесей (Алфаре Амино, Алфаре, Неокейт (дети до года), Пептамен Юниор) в виде двух циклов по 6–8 часов с контролем усвоения в течение 30–60 минут и ночным перерывом. Параллельно продолжаем энтеральную желудочную терапию в виде болюсного введения минимальных объемов (50–100 мл) полуэлементной смеси и медикаментозных препаратов, влияющих на нормализацию функции ЖКТ. При развитии СКН пациенты, помимо энтеральной терапии, нуждаются в частичном либо полном парентеральном питании. Его объем рассчитываем индивидуально, исходя из суточной потребности, и корректируем ежесуточно с учетом лабораторных данных и постепенного увеличения энтерального компонента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Потокол лечения аппендикулярного перитонита у детей за годы применения показал свою эффективность. Анализ результатов лечения показывает, что ведение пациентов в соответствии с разработанным протоколом позволило свести к минимуму число послеоперационных внутрибрюшных осложнений, а соответственно, уменьшить длительность интенсивной терапии и пребывания в стационаре.

doclvs.ru