Скелетно-мышечная боль (СМБ): что это, причины, фенотипы боли, лечение в зависимости от фенотипа боли

Развитие болезни отражает индивидуальность пациента, что объясняет существование различных фенотипов заболеваний и клинических синдромов. Данное положение прямо касается скелетно-мышечной боли (СМБ) — основного проявления многих болезней и патологических состояний. Здесь можно выделить следующие фенотипы:

• воспалительный,
• механический,
• связанный с энтезопатией и центральной сенситизацией.

Подходы к их лечению будут отличаться. Важное место в комплексной терапии СМБ, связанной с остеоартритом и неспецифической болью в спине, имеют медленнодействующие противовоспалительные средства, такие как диацереин и гликозаминогликан-пептидный комплекс.

Развитие болезни, независимо от ее этиологии, всегда протекает индивидуально и имеет свои особенные черты в плане клиники, прогрессирования и исхода.

Негативное влияние патологического процесса, нарушающего нормальную функцию органов и систем, во многом зависит от степени устойчивости человеческого организма, эффективности работы его «защитных механизмов», противостоящих повреждению. Варианты течения заболевания отражают прежде всего индивидуальные особенности больного человека, которые связаны с его генетикой и ее выражением, формирующимся в процессе развития организма — его фенотипом.

Для врача выделение фенотипов болезни имеет сугубо прагматическое значение: от этого зависит выбор терапии, так называемая «персонализация» лечения. Выделение фенотипов актуально не только в отношении нозологических форм, но и для имеющих принципиальное значение для подбора терапии клинических синдромов, таких как скелетно-мышечная боль (СМБ).

Это основное проявление заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые чрезвычайно широко распространены в современной популяции. Речь прежде всего идет об остеоартрите (ОА) и неспецифической боли в спине (НБС), которые занимают ведущую позицию среди причин потери трудоспособности.

В целом на земле ОА страдает около 250 млн человек. При этом ОА становится причиной серьезных, дорогостоящих хирургических вмешательств (эндопротезирование суставов) примерно у 900 тыс. жителей США и 180 тыс. — Великобритании ежегодно. Столь же тревожные данные дает Росстат: к окончанию 2016 года в России было зафиксировано 19,2 млн жителей с болезнями XIII класса МКБ-10 (патология костномышечной системы и соединительной ткани).

При ОА и НБС боль — основная «мишень» фармакотерапии, поскольку до настоящего времени не разработана общепризнанная патогенетическая терапия этих болезней.

Патогенез скелетно-мышечной боли

Следует отметить, что у хронической СМБ сложный патогенез, включающий многие элементы. Это прежде всего хроническое низкоинтенсивное воспаление (lowgrade), захватывающее синовию, субхондральную кость, область энтезисов и вызывающее прогрессирование структурных изменений, а также периферическую сенситизацию болевых рецепторов. Немаловажное значение имеют дегенеративные изменения, связанные с неполноценной репарацией, что меняет биологические свойства и чувствительность пораженной области тела.

В развитие СМБ «подключается» реакция окружающих тканей, в частности защитное мышечное напряжение. Большое значение имеют биомеханические нарушения. Несомненно, принципиально изменение самой болевой системы — нейропластические процессы, развивающиеся на фоне длительной периферической ноцицептивной стимуляции.

Происходит активация ряда трансмембранных каналов и реакция микроглии, сопровождающаяся гиперпродукцией цитокинов, медиаторов воспаления, нейромедиаторов и нейротрофинов. Эти изменения приводят к снижению порога возбудимости ноцицептивной системы — феномену центральной сенситизации (ЦС). В комплексе все указанные выше элементы складываются, формируя единую картину хронической боли. Преобладание тех или иных патогенетических механизмов в процессе ее формирования выделяет ряд особенных фенотипов СМБ.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ФЕНОТИП СМБ

Клинические проявления этого типа боли прекрасно известны клиницистам по тем заболеваниям, развитие которых жестко детерминировано инфекционным, иммунным или метаболическим воспалением. Болевые ощущения в этой ситуации отмечаются в состоянии покоя и ночью и в классической ситуации уменьшаются при движении или разминке.

Типично описание воспалительной боли в спине при спондилоартритах (СпА) — критерии ASAS:

• возраст начала <40 лет;
• постепенное начало;
• улучшение после физических упражнений;
• отсутствие улучшения в покое;
• ночная боль с улучшением при пробуждении.

Боль считается воспалительной, если присутствуют 4 любых представленных признака. Появление боли в покое может быть связано с накоплением экссудата и уменьшением локальной элиминации медиаторов воспаления вследствие нарушения венозного оттока из-за повышения внутритканевого давления в пораженной области.

Высокая концентрация в области воспаления провоспалительных цитокинов — интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), а также медиаторов воспаления — ПГЕ2, брадикинина, гистамина, субстанции Р вызывает периферическую сенситизацию ноцицептора, формируя феномен периферической гипералгезии.

Появление боли во вторую половину ночи и ранние утренние часы связано с циркадианными ритмами нейроэндокринных влияний — снижением синтеза кортизола, повышением уровня мелатонина, повышением активности иммунных клеток под влиянием парасимпатической системы.

Напротив, движение усиливает кровоток и тем самым снижает концентрацию цитокинов и медиаторов; двигательная активность активирует симпатергическую систему, усиливает выработку эндорфинов, эндоканнабиноидов и кортизола, то есть «запускает» естественные противовоспалительные и антиноцицептивные механизмы.

Воспалительный фенотип СМБ может отмечаться при заболеваниях, которые не сопровождаются явной системной воспалительной активностью, таких как ОА и НБС. Выделяют 6 характерных фенотипов этого заболевания, включая воспалительный (с высоким уровнем провоспалительных биомаркеров).

Этот фенотип, характеризующийся интенсивной болью, отмечается у 16–30% больных ОА коленного сустава, а также у больных с эрозивной формой ОА суставов кистей. При воспалительном фенотипе ОА высокий уровень цитокинов в синовиальной жидкости, включая протеин макрофагов MIP-1α и MIP-1β, отражающий активацию этих клеток. При ОА зафиксировали быстрые темпы разрушения суставов с повышением уровня соответствующих биомаркеров в плазме: проколлагена III типа, гиалуроновой кислоты и s-СОМР.

Аналогичная ситуация наблюдается и при хронической НБС. Конечно, воспалительный ритм боли при данной патологии требует исключения СпА. Тем не менее достаточно много пациентов с НБС имеют признаки воспалительной боли.

У части пациентов с хронической НБС боль носит черты воспалительной, не вызывает удивления. Ведь причиной хронической НБС часто является ОА дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов, а также остеит позвонков (по типу Modic 1).

МЕХАНИЧЕСКИЙ ФЕНОТИП СМБ

Наиболее характерный фенотип СМБ при ОА и НБС представлен болью, которая четко связана с механической нагрузкой.

Эта боль возникает при движении (ходьба, подъем или спуск по лестнице, сгибание, разгибание, ротация позвоночника) или долгом нахождении в вертикальном положении. Большинство пациентов сообщают о существенном уменьшении или полном прекращении болевых ощущений в состояние покоя.

Причиной механической боли являются биомеханические нарушения, которые приводят к неравномерному нарастанию нагрузки на пораженный отдел скелетномышечной системы, что сопровождается активацией болевых рецепторов. Разумеется, и при данном фенотипе боли существенное значение имеет локальная воспалительная реакция как фактор, способствующий периферической сенситизации.

Важно изменение свойств ткани опорнодвигательного аппарата вследствие неэффективной репарации и дегенеративных процессов, в частности нарушение амортизирующих свойств хряща суставов и межпозвонковых дисков, которое создает условия для механического стресса при обычной (для здорового состояния) нагрузке. Причина последнего — разрушение хряща под действием матриксных металлопротеиназ (MMП).

Неоангиогенез и неонейрогенез — прорастание в поврежденные участки хряща новообразованных тонких немиелинизированных нервных волокон также снижает болевой порог и делает ткани более чувствительными к механическому воздействию. Большое значение здесь придается активации транзиторных потенциал-зависимых ионных каналов TRPV4.

Показана четкая взаимосвязь между выраженностью нагрузки и интенсивностью суставной боли. Значение биомеханических нарушений в развитии клиники и прогрессировании ОА коленного сустава показывают результаты масштабных исследований MOST (многоцентровое исследование ОА) и «ОА-инициатива». Подтверждено влияние вальгусной деформации на развитие ОА. Доказано существенное влияние биомеханических нарушений в развитии боли при пателлофеморальном ОА.

Роль биомеханических нарушений не вызывает сомнений и при развитии хронической НБС, особенно в тех случаях, когда имеется ОА дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов, а также дегенеративные изменения межпозвонковых дисков.

Нарушение нормального движения в одном сегменте опорно-двигательного аппарата неизбежно влияет на всю ось пораженной конечности, поэтому очень часто приходится видеть появление механической боли при сочетании плоскостопия, поражения коленного и тазобедренного суставов, а также боли в спине (в рамках так называемого «синдрома бедро — спина»).

ФЕНОТИП СМБ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ЭНТЕЗОПАТИЕЙ

Элементы связочного аппарата, стабилизирующие суставы и позвоночник, неизбежно вовлекаются в патологический процесс при поражении скелетно-мышечной системы.

Поражение околосуставных мягких тканей (и прежде всего энтезиса — области контакта сухожилия с надкостницей или хрящом) типично для СпА. Однако поражение энтезисов также может быть самостоятельной патологией, возникающей вследствие травмы, значительной нагрузки или на фоне эндокринных заболеваний.

Наиболее часто приходится встречаться с такими диагнозами, как синдром столкновения ротаторов плеча (ССРП), эпикондилит, стенозирующий теносиновит, трохантерит, энтезопатия коленного сустава и области «гусиной лапки», ахиллобурсит и плантарный фасциит («пяточная шпора»).

Особенностью этой боли является, с одной стороны, связь с локальным воспалением (в большей степени на ранних стадиях), когда она имеет типичный воспалительный ритм, нередко усиливаясь в ночное время и в состоянии покоя. С другой стороны, болевые ощущения в пораженной области провоцируются нагрузкой, определенным движением, затрагивающим конкретную мышцу и ее сухожилие.

Особенность СМБ, ассоциированной с энтезопатией, — широкая иррадиация боли по ходу сопряженной с пораженным энтезисом мышцы и связанные с этим функциональные нарушения. Следует отметить, что поражение энтезисов нередко сопутствует ОА коленного и тазобедренного суставов.

Отмечено, что при ОА энтезопатия наблюдается не реже, чем при псориатическом артрите, что подтверждают данные инструментальных методов (УЗИ, МРТ) и морфологические исследования. Показана связь между развитием синовита и остеита и поражением энтезисов крестообразных связок при ОА коленного сустава. При этом воспаление в области синовио-энтезиального комплекса может быть одним из первых этапов развития ОА. Развитие энтезопатии связано с воспалительной реакцией, в которой особую роль играют ИЛ-17 и ИЛ-23.

Важную роль в процессе нарушения структуры энтезиса в ходе неполноценной репарации также имеют факторы роста. В этом плане большой интерес вызывает TGF-β и костные морфогенетические протеины (BMPs), способные вызывать процессы гетеротопической оссификации.

Изменения ткани сухожилия — замена высокодифференцированной ткани грубой фиброзной, неоангиогенез и нейроневрогенез (ангифибропластическая трансформация) — повышают чувствительность к механическому стрессу. В связи с этим после перенесенного повреждения сухожилия боли в области энтезиса могут сохраняться в течение длительного времени, а серьезные обострения возникают даже при умеренной нагрузке.

ФЕНОТИП СМБ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕНСИТИЗАЦИЕЙ

В последние годы этому фенотипу СМБ уделяется особое внимание — прежде всего из-за диагностических проблем и сложности подбора рациональной терапии.

Как было отмечено выше, развитие ЦС является важным элементом формирования хронической СМБ, независимо от ее этиологии и локализации первичного повреждения. Биологическая природа ЦС связана со стойким открытием ряда потенциали лигандзависимых каналов мембраны нейронов болевой системы, возникающей под воздействием цитокинов, медиаторов воспаления и нейротрофических факторов. Это снижает трансмембранный потенциал и делает нейрон более чувствительным к болевым и неболевым стимулам.

Факторы риска ЦС: генетическая предрасположенность — мутации в генах, отвечающих за синтез белков трансмембранных каналов, рецепторов, образование и разрушение нейромедиаторов.

Так, большая роль в хронизации боли при ОА придается полиморфизму генов P2X7, TRPV1, TACR1, μ-, κи λ-опиоидных рецепторов (OPRM1, OPRK1, OPRD1), катехолO-метилтрансферазы (COMT) и др..

Еще один важный фактор риска — ожирение. Жировая ткань — это источник провоспалительных гормонов (адипокинов) и системной воспалительной активности, что способствует развитию нейронального воспаления.

Депрессия и тревожность также существенно повышают вероятность развития ЦС, поскольку психические нарушения имеют близкий и перекрестный генез, связанный с нейрональным воспалением и нарушением баланса нейромедиаторов.

И конечно, одним из центральных факторов риска ЦС следует считать длительно существующую интенсивную боль в области первичного поражения, то есть ее неадекватное лечение. При появлении признаков ЦС формируется весьма характерное расхождение между степенью структурных изменений (они могут быть достаточно умеренными) и значительной выраженностью болевых ощущений, которые испытывает пациент.

Отмечается «невропатическая окраска» жалоб, когда пациент описывает боль как «стреляющую», «разрезающую», «как удар током», «зудящую» и др.

Типичные признаки ЦС — гипералгезия и аллодиния, которые отмечаются не только в области первичной локализации патологии, но и на значительно отдаленных участках. Примерно у 15–25% пациентов с хронической болью проявляется феномен «распространенной боли» (widespread pain) — болевые ощущения в различных участках тела, возникающие при небольшом тактильном раздражении или самостоятельно.

Такая клиническая картина позволяет говорить о «вторичной фибромиалгии». И если в популяции фибромиалгия встречается с частотой примерно 2%, то при хронических скелетно-мышечных заболеваниях — до 20%. Диагностика ЦС при хронической СМБ основывается на применении специальных опросников — DN4, PainDETECT, CSI и др., позволяющих выявить типичные «невропатические дескрипторы», и на углубленном неврологическом исследовании, определяющем такие симптомы, как «взвинчивание» (wind-up), гипералгезия и аллодиния.

ЛЕЧЕНИЕ СМБ С УЧЕТОМ ЕЕ ФЕНОТИПА

Главная идея выделения фенотипов СМБ — подбор индивидуальной терапии, влияющей на основные механизмы развития патологического процесса. Соответственно, если речь идет о преимущественно воспалительной СМБ, то приоритетное значение здесь будет иметь использование противовоспалительных средств, таких как:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
• локальные формы глюкокортикоидов (ГК),
• базисные противовоспалительные средства (БПВП) — как синтетические, так и биологические.

Причем использование последних может быть рациональным не только при иммуновоспалительных заболеваниях, но и при ОА и НБС. Отдельные работы в этом направлении проводятся, и, хотя результаты исследований неоднозначны, они рассматриваются многими экспертами как достаточно перспективные.

Механический фенотип СМБ предполагает, помимо использования анальгетиков, коррекцию биомеханических нарушений. Это может быть ортезирование или различные хирургические манипуляции. Большое значение может иметь использование средств, снижающих негативное воздействие дегенеративных процессов и направленных на восстановление структуры поврежденных тканей. К таким методам относится введение препаратов гиалуроновой кислоты и обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП).

При фенотипе СМБ, связанном с энтезопатией, лечение должно включать, помимо системной обезболивающей и противовоспалительной терапии, локальные инъекционные методы лечения: введение ГК, гиалуроновой кислоты и ОТП непосредственно в область энтезиса и сопряженные структуры (в частности, синовиальные влагалища и сумки).

Фенотип СМБ, связанный с ЦС, в меньшей степени отвечает на НПВП и локальную инъекционную терапию, чем предыдущие разновидности СМБ. Тем не менее фармакологическое воздействие на периферическую составляющую хронической боли, прежде всего использование НПВП, обязательно должно входить в комплекс лечения этого вида СМБ.

Специфическое лечение направлено на снижение возбудимости соматосенсорной системы: это достигается путем применения габапентиноидов, антидепрессантов (амитриптилин и дулоксетин), а также «слабых» опиоидных средств, обладающих свойствами ингибиторов обратного захвата серотонина (трамадол, тапентадол)

МЕСТО МЕДЛЕННОДЕЙСТВУЮЩИХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ (МДПВС)

Это большая группа препаратов, которые широко используются для лечения ОА, а в последнее время и в комплексной терапии хронической НБС. Действие МДПВС связано с предупреждением активации провоспалительных внутриклеточных «сигнальных путей», которое возникает после контакта различных цитокинов с рецепторами на поверхности клеток, участвующих в воспалительной реакции. МДПВС оказывают постепенное противовоспалительное действие, снижая синтез медиаторов воспаления и активность матриксных металлопротеиназ.

МДПВС должны рассматриваться как важный компонент воздействия на периферическую составляющую хронической СМБ. Принципиальное достоинство этих лекарств — хорошая переносимость и низкий риск серьезных нежелательных реакций (НР). Среди МДПВС следует выделить диацереин (ДР), обладающий свойствами ингибитора ИЛ-1β и ИЛ-6, способный замедлять деструкцию гиалинового хряща и резорбцию субхондральной кости. ДР длительно используется в клинической практике и имеет серьезную доказательную базу, подтверждающую его обезболивающий и структурномодифицирующий эффект.

Проведена серия клинических испытаний препарата Диафлекс®, показавших его эффективность и хорошую переносимость.

ДР «работал» достаточно быстро: выраженное снижение боли отмечалось уже через месяц. При этом анальгетический эффект сохранялся до 3 месяцев после прекращения терапии.

Переносимость препарата была хорошей: по данным ретроспективного исследования РОКАДА, развитие диареи (наиболее частая НР) было отмечено лишь у 1,3% больных.

Еще один ценный инструмент лечения СМБ — инъекционные формы МДПВС, такие как Румалон® — гликозаминогликан-пептидный комплекс (ГПК), который в течение долгого времени используется в Западной Европе и России.

Действие ГПК связано с усилением синтеза мукополисахаридов, подавлением катаболического воспаления и стимуляцией регенерации гиалинового хряща. Использование этого препарата (как в виде монотерапии, так и в комбинации с НПВП) позволило добиться снижения интенсивности болевых ощущений более чем в 2 раза. При этом отмечалось достоверное улучшение ряда других показателей, в частности функции (опросник Роланда — Морриса) и невропатической составляющей (опросник DN4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение скелетно-мышечной боли — непростая задача. Прежде всего это связано с различием в клинических проявлениях и преобладающих патогенетических механизмах развития этой патологии. Выделение фенотипов СМБ позволяет персонифицировать подходы к лечению и добиться более значимого терапевтического результата. В любом случае приоритет должен отдаваться комплексному применению лекарственных средств с различным механизмом действия. Важную роль для контроля СМБ при ОА и НБС имеет применение МДПВС, таких как диацереин и ГПК.

doclvs.ru