Блокада кистевого (лучезапястного) сустава: анатомия, доступы, техника блокады кистевого сустава

Анатомия

Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и диском лучелоктевого сустава, а дистально — запястными костями: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полностью отделяет дистальный конец локтевой кости от лучезапястного сустава.

Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы. Капсула и лежащая под ней синовиальная оболочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дистальные концы лучевой и локтевой костей расположены близко к поверхности кожи.

Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, но обычно отделен от него суставным диском, в результате чего образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка свободно выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и внутренние связки и выпячивается кверху между лучевой и локтевой костями, переходя за край суставных поверхностей.

Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее влагалище сухожилий сгибателей, которое начинается на уровне запястья и простирается до середины ладони. Сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего влагалища сухожилий сгибателей.

Часть общего влагалища расположена в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном спереди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum) и поперечной связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) — костями запястья и связками на дне канала.

Связка сгибателей пересекается спереди сухожилием длинной ладонной мышцы, с передне-медиальной стороны — локтевым нервом, артерией и веной. Кроме того, последние три образования покрыты поверхностным листком поперечной связки запястья и лежат в особом канале, отделенном от запястного канала (канала Гийона).

Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он лежит между передней поверхностью общего сухожильного влагалища сгибателей пальцев и retinaculum flexorum и может быть сжат последней, если в этой области возникает отек.

Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от общего сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время как сухожильное влагалище II, III, IV пальцев оканчивается на середине ладони. Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят из общего влагалища, на некотором расстоянии оставаясь вне его, и затем попадают в отдельные синовиальные влагалища пальцев.

Доступы и техника укола в лучезапястный сустав

Доступ через лучезапястный сустав: Наиболее удобное место для инъекции в лучезапястный сустав определяют путем осмотра и пальпации. Больной сидит удобно за столом, его запястье лежит на столе на маленькой подушке. Палец врача пальпирует Т-образный разрыв («нога» и «перекладина») между концом лучевой кости и костями запястья.

Инъекцию выполняют в соединение между «ногой» и «перекладиной» разрыва. Иглу располагают под углом 60° к поверхности, наклоненной по направлению к голове больного. Если место введения определено правильно, то иглу можно легко продвинуть на требуемую глубину и инъекцию сделать с небольшим сопротивлением. Полезно, но не обязательно, наложить толстую повязку или шину, чтобы ограничить движения в кисти на 24 ч.

Лучезапястный сустав часто сообщается с дистальным лучелоктевым суставом, а также с сухожильными влагалищами вблизи сустава. Поэтому иногда можно наблюдать улучшение в структурах, в которые непосредственно препараты не вводились.

Доступ через дистальный лучелоктевой сустав: Для проведения инъекции больной и врач садятся удобно за стол друг против друга. Врач берет сустав больного между указательным и большим пальцами правой руки и мягко супинирует и пронирует предплечье больного. Таким образом можно ощутить линию сустава. Для введения используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Иглу вводят почти тангенциально под базальные связки сустава и проникают ею в его полость.

Основные причины болевых ощущений в запястье:

• 1. Поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатический артрит; в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра.
• 2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) синдром канала Гийона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
• 3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращенный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запястья (болезнь Кинбека).

Наиболее частой причиной поражения запястья является ревматоидный артрит. Для него характерны симметричность поражения суставов, стойкое их распухание, выраженная скованность, вовлечение в процесс мелких и крупных суставов.

Доступ через запястный канал: Перед инъекцией предплечье фиксируют в положении супинации при слегка разогнутом лучезапястном суставе. Иглой длиной 2–3 см прокалывают кожу ладонной поверхности лучезапястного сустава несколько латеральней середины проксимальной кожной складки на границе предплечья и запястья, направляя иглу внутрь под углом 30–40° и вперед по направлению к ладони.

Используют иглу с тонким отверстием. Инъекцию проводят на глубину не более чем 5–9 мм от поверхности кожи в тканевое пространство, которое оказывает небольшое сопротивление инъекционному давлению. Если анестетик инъекционной смеси достигнет срединного нерва, то может возникнуть временное онемение I пальца и латеральных поверхностей II, III и половины IV пальцев.

ТОЧКИ ДОСТУПА И МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ

• • 1 - подкожно, на 2 см выше тыльной складки запястья, в проекции локтевой стороны лучевой кости
  • 2 - подкожно, на внутренней границе кисти, в ямке между 5-й пястной и крючковидной костями
  • 1 - подкожно, «внешняя» поверхность лучевой кости на 3 см от складки на тыле запястья, образованной при сгибании

3 - подкожно, на лучевой половине кисти в «лучевом» углублении, на ладонной складке запястья в ямочке, проксимальнее головки 1-й пястной кости

4 - подкожно, на 2 см выше «сгибательной» складки запястья между гороховидной костью и шиловидным отростком локтевой кости

5 - подкожно, середина «сгибательной» складки запястья

Для подкожных инъекций используются иглы длиной 12 мм и 30G в диаметре

Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия, возникающая при сдавлении срединного нерва в запястном канале вследствие ограничения пространства последнего. Больные жалуются на пощипывание и парестезии во II, III и половине IV пальцев, иннервируемых срединным нервом, и боль, жжение, которые распространяются на все предплечье, а при интенсивной боли — до плеча.

Ощущение жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно держит руки сверху одеяла, как бы пытаясь охладить их.

Доступ через канал Гийона: Для проведения инъекции при синдроме канала Гийона используют тонкую иглу, которую вводят медиальней гороховидной кости под углом 30–40° по направлению к ладони на глубину 5–7 мм.

Синдром канала Гийона встречается реже, чем синдром запястного канала и проявляется поражением ладонной поверхности запястья в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и локтевой артерии у медиального края гороховидной кости.

При развитии патологического процесса в этой области могут сдавливаться поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать вазомоторно-трофические нарушения в области IV–V и частично III пальцев. Одновременно может наступить атрофия мышц малого ладонного возвышения.

doclvs.ru