Посттравматический остеоартрит: эпидемиология, патогенез, подходы к лечению

Посттравматический остеоартрит (ПТОА) — тяжелая, быстропрогрессирующая форма остеоартрита (ОА), которая развивается после травмы костей сустава или связочного аппарата вследствие нарушений биомеханики и хронического воспаления.

Частота первичного ОА и ПТОА соотносится как 1:5/1:10.

Диагностика ПТОА основана на анализе клиники, инструментальной визуализации сустава, а также оценке динамики биомаркеров костной и хрящевой деструкции.

Важную роль в лечении ПТОА играет адекватное обезболивание. Целесообразно применение НПВП с выраженным противовоспалительным потенциалом и длительным эффектом, таких как теноксикам.

В последние годы отмечается устойчивый рост интереса представителей разных медицинских специальностей (ревматологов, хирургов-ортопедов, терапевтов, неврологов) к проблеме остеоартрита.

Это очевидно: ОА — самое частое заболевание суставов, одна из главных причин снижения качества жизни и инвалидизации жителей развитых стран мира.

Лечение этого заболевания часто требует кооперации работы разных специалистов.

Так, терапевты начинают ведение пациентов с ОА, ревматологи отвечают за дифференциальный диагноз и проведение терапии в сложных случаях (например, при персистирующем синовите), используя при этом последние достижения фармакологии, ортопеды осуществляют коррекцию биомеханических нарушений и выполняют при необходимости хирургические операции, неврологи занимаются сложной проблемой контроля хронической боли.

ОА представляется гетерогенным заболеванием, причем его различные субтипы (фенотипы) требуют разных лечебных подходов.

Один из таких фенотипов, с которым нередко сталкиваются ревматологи и хирурги-ортопеды, — посттравматический ОА. Следует отметить, что развитие любой формы ОА подразумевает травматизацию нагрузочных суставов как важный элемент патогенеза. Ведь снижение устойчивости ткани сустава к механическому стрессу — ключевой момент патогенеза этого заболевания.

Именно поэтому изменения связочного аппарата и менисков относятся к ранним признакам ОА коленного сустава. Однако диагноз ПТОА правомерен лишь в том случае, когда имеется четкая хронологическая связь между серьезной травмой, затрагивающей сам сустав или биомеханически зависимые структуры конечности, и развитием клинических и инструментальных признаков болезни.

В типичном случае после травмы (например, перелома конечности, потребовавшего длительной иммобилизации или остеосинтеза) у пациента появляется постоянная или нарастающая боль в сопряженном суставе, которая сопровождается прогрессирующим нарушением функции.

При проведении рентгенологического исследования нередко выявляется стадия ОА по Kellgren — Lowrence (3–4). Весьма характерно, если после травмы поражаются суставы, которые в обычных условиях редко становятся «мишенью» ОА: плечевой, локтевой, голеностопный.

Посттравматичсий артроз у спортсменов

ПТОА нередко развивается у молодых спортсменов после травм суставов и сухожилий мышц, вызванных чрезмерными нагрузками. А. Carbone и соавт. выделяют несколько видов травм, способствующих развитию ПТОА коленного сустава.

Это разрыв передней крестообразной связки, травма менисков, дислокация надколенника, связанная с повреждением его собственной связки, повторные травмы голеностопного сустава, вызывающие его нестабильность (и, как следствие, нестабильность всей биомеханической оси нижней конечности).

При этом травма сустава, сопровождающаяся повреждением мягких тканей, повышает риск развития ОА на 75%, а внутрисуставной перелом — в 20 раз.

Одна из наиболее распространенных травм колена — разрыв передней крестообразной связки (в среднем 81 эпизод на 100 тыс. жителей) — приводит к развитию ПТОА примерно у 50% людей через 10–20 лет после травмы.

Весьма характерна статистика развития ОА среди спортсменов, занимающихся таким травматичным видом спорта, как футбол. Ведь почти каждый футболист за время своей спортивной карьеры неоднократно получает травмы нижних конечностей — ушибы, растяжения связок, а нередко их разрывы и переломы костей.

Данные опроса игроков на футбольных чемпионатах 2002–2014 годов показали, что 69% из них вынуждены принимать обезболивающие препараты из-за травм, причем большинство НПВП. Очевидно, что травматизм будет приводить к развитию ПТОА.

Патогенез посттравматичесого артроза

Патогенез ПТОА связан с массивным повреждением костной и мышечной ткани, длительно существующей воспалительной реакцией в области повреждения и нарушениями биомеханики, приводящими к перегрузке поврежденной конечности.

Массивное разрушение ткани приводит к выбросу веществ, стимулирующих воспаление, гиперпродукцию факторов роста, процессы неоангиогенеза и неоневрогенеза.

Образующиеся в ходе воспалительной реакции цитокины — ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6, медиаторы воспаления (простагландины, окись азота, лейкотриены, фибронектин и др.) и свободные радикалы оказывают прямое и опосредованное воздействие на суставной хрящ, вызывая некроз хондроцитов и деструкцию межклеточного матрикса.

Происходит активация матриксных металлопротеиназ и остеокластов, что способствует разрушению субхондральной кости.

Активация макрофагов и гиперпродукция костных морфогенетических белков (BMPs) способствует росту остеофитов и гетеротопической оссификации мягких тканей. Все эти процессы приводят к быстрым структурным изменениям сустава, которые в еще большей степени ускоряют механический стресс, связанный с биомеханическими изменениями.

Вообще биомеханические нарушения играют в развитии ПТОА ключевую роль.

Нарушение оси сустава, формирующаяся неконгруетность поверхности и нестабильность на 300% повышают напряжение, испытываемое связочным аппаратом и структурами сустава.

Диагностика посттравматического артроза

Диагностика ПТОА, так же как и первичного ОА, основывается на анализе клинических и инструментальных проявлений болезни.

Основным клиническим признаком здесь является длительно сохраняющаяся боль, которая появляется в пораженном суставе после травмы.

Очень важен учет траектории боли: ее наличие в течение длительного времени, усиление при нагрузках и постепенное нарастание со временем, что сопровождается параллельным прогрессирующим ухудшением функции сустава.

Тщательный анализ клиники позволяет дифференцировать последствия травмы (например, разрыва передней крестообразной связки или мениска) и развивающийся ПТОА.

В последнем случае следует обратить внимание на боль в покое и ночью, которая является отражением low-grade воспаления, и изменения функциональной способности, которые нарастают в сравнении с периодом после травмы.

Большое значение для ранней диагностики ПТОА имеет применение УЗИ и МРТ, позволяющих диагностировать «дорентгенологическую» стадию заболевания. Инструментальные методы дают возможность зафиксировать дегенеративные и воспалительные изменения связочного аппарата и менисков, деструкцию хряща, наличие синовита и остеита.

Предиктором развития ПТОА может быть сохранение высокого уровня или нарастание в динамике биомаркеров, отражающих процессы деструкции ткани сустава и синовиального воспаления.

Это uCTX-II (С-телопептид II типа коллагена: маркер хрящевой деструкции), uNTX-I (N-терминальный телопептид I типа коллагена: маркер костной резорбции), COMP (олигомерный матриксный пептид хряща: маркер прогрессирования), C1M, C2M, C3M (разрушенный I, II и III тип коллагена: маркеры прогрессирования), НА (гиалуроновая кислота: маркер повреждения сустава), ММП (матриксные металлопротеиназы: ферменты, ответственные за деградацию протеогликанов хряща), ADAMTS (фермент, ответственный за деградацию протеогликанов хряща) и высокочувствительный С-реактивный белок (маркер воспаления).

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство при травме не снижает риск развития ПТОА.

При ПТОА нередко приходится прибегать к хирургическому лечению, такому как тотальное эндопротезирование коленных (ТЭКС) и тазобедренных (ТЭТБС) суставов.

Однако хирургические вмешательства при ПТОА дают худшие результаты, чем такие же операции при первичном ОА.Пятилетняя «выживаемость» эндопротеза составляет 83,7%.

Консервативная терапия ПТОА не отличается от лечения первичного ОА и включает:

• анальгетики,
• локальные инъекции глюкокортикоидов;
• инъекции гиалуроновой кислоты;
• применение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP терапия).

Широко используются методики ортезирования, позволяющие снизить нагрузку на пораженный сустав и биомеханические нарушения. Следует отметить, что специальных исследований эффективности лекарственных препаратов и немедикаментозных методов при ПТОА немного, а результаты их не позволяют однозначно говорить о преимуществе какого-либо способа лечения.

Важная роль при этой патологии отводится рациональной обезболивающей и противовоспалительной терапии, которую следует проводить в период после перенесенной травмы. Наиболее популярным средством для купирования боли в период травмы, а также при ОА являются НПВП.

Выбор препарата этой группы должен основываться на оценке эффективности, удобства применения (использование один раз в сутки, наличие разных лекарственных форм) и безопасности. Рациональным решением в этой ситуации представляется использование теноксикама (Тексаред).

Этот препарат популярен во многих странах мира и активно используется в самых разных клинических ситуациях. Его преимущества: высокая биодоступность — пиковая концентрация действующего вещества достигается через 2 часа после перорального приема, длительное действие, а также способность создавать высокую концентрацию и долго задерживаться в синовиальной среде сустава. Теноксикам хорошо зарекомендовал себя при лечении острых травм.

Через 10 дней применения теноксикама 20 мг в сутки было отмечено достоверное улучшение в отношении боли и воспаления, вызванных посттравматическим тендинитом, в сравнении с плацебо.

Теноксикам эффективен для обезболивания в хирургической практике. Так, имеется большое число исследований, демонстрирующих успешный контроль боли при использовании теноксикама после стоматологических операций.

Теноксикам также хорошо помогает в ортопедической хирургии. В сравнении с плацебо применение теноксикама позволило достоверно снизить потребность в дополнительном опиоидном анальгетике (дигидрокодеин) в послеоперационном периоде.

Также имеется обширный материал, свидетельствующий об эффективности внутрисуставного введения теноксикама для усиления комплексного обезболивания при ортопедических операциях и лечения патологии суставов и околосуставных мягких тканей.

Таким образом, препарат теноксикам (Тексаред) может рекомендоваться для использования при лечении ПТОА как в период непосредственно после травмы или оперативного вмешательства, так и для контроля боли и воспаления при развитии патологии сустава.

doclvs.ru