Острый тонзиллофарингит: причины, симптомы, современное лечение вирусного и бактериального тонзиллофарингита

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Термин «острый тонзиллофарингит» является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего в анамнезе тонзиллэктомию).

КОД МКБ-10:

• J 02.0 Острый стрептококковый фарингит;
• J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• J 02.9 Острый фарингит неуточненный;
• J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит;
• J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
• J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острым тонзиллофарингитом болеют люди практически всех возрастов. Наиболее восприимчивы к острому тонзиллофарингиту люди молодого возраста. Основной путь заражения – воздушно-капельный. Острый тонзиллофарингит наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы.

Чаще болеют люди, проживающие в обще­житиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость может приобретать эпи­демический характер, в этих ситуациях восприимчивость людей к острому тонзиллофарингиту составляет примерно 10–15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми возбудителями острого тонзиллофарингита являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус и другие), стрептококк.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого тонзиллофарингита основана на этиологическом принципе. В зависимости от степени поражения воспаления небных миндалин и задней стенки глотки выделяют несколько классических клинических форм острого тонзиллофарингита:

• катаральную (поражение слизистой оболочки),
• лакунарную (вовлечение лакунарного аппарата с образованием в лакунах налетов и гноя),
• фолликулярную (воспаление лимфоидных фолликулов),
• фибринозную, флегмонозную, язвенно-некротическую и смешанную формы.

ДИАГНОЗ

Основной целью диагностики острого тонзиллофарингита является разграничение бактериальной (наиболее актуально стрептококковой (БГСА)) и вирусной этиологии заболевания.

Клинические признаки и симптомы

Жалобы. Основной жалобой при остром тонзиллофарингите является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер.

При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании.

В раннем детском возрасте при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Системные проявления:

• лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; в редких случаях острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);
• ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).
• Местные проявления:
• гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже – мягкого неба и язычка);
• налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки) – явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность, передне-шейных лимфатических узлов) – петехиальная энантема на мягком небе и язычке (симптом инфекционного заболевания БГСА-генеза – скарлатины).

ЛЕЧЕНИЕ

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), в ряде случаев пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

Показания к госпитализации:

• тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
• социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интер­­наты, воинские части, тюрьмы и т.п.) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей и т.п.);
• наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т.п.);
• наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.

Немедикаментозное лечение

В первые дни заболевания рекомендуется ограничение физической активности с целью предупреждения осложнений. Больному необходимо выделить отдельную посуду, полотенце, максимально ограничить контакт с окружающими, особенно с детьми. Рекомендуют

• обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.),
• щадящую, нераздражающую, преимущественно молочно-растительную диету, богатую витаминами.

После ликвидации местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2–3 дня перед тем, как разрешить приступить к работе. В последующие 3–4 недели рекомендуют соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избе­гать переохлаждения.

Хирургическое лечение

В случае диагностики паратонзиллярного абсцесса проводят хирургическое лечение, которое состоит в широком вскрытии абсцесса или проведении абсцесстонзиллэктомии. После вскрытия абсцесса показана тонзиллэктомия, которая обычно проводится через месяц.

Медикаментозное лечение

Системная антибактериальная терапия Системная антибактериальная терапия показана 20–30% детей и 5–15% взрослых с острым тонзиллофарингитом.

Стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин.

Среди макролидных антибиотиков кларитромицин (Клацид®) имеет наиболее сбалансированную фармакокинетику: высокие тканевые концентрации, что позволяет достичь эрадикации возбудителя, а также достаточно высокую концентрацию в плазме крови, что может быть важно для предотвращения осложнений.

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней).

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата в дозе 875/125 мг 2 раза в день (детям – 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приема) внутрь в течение 10 дней или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколений (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим, цефдиторен), по указанным выше схемам.

Местная антибактериальная терапия

В случаях нестрептококковой этиологии острого тонзиллофарингита, а также, при БГСА-инфекционных процессах комплексно с системной антибактериальной терапией возможно топическое применение антимикробных препаратов, например ингаляционно.

При ингаляционном пути введения отмечается быстрый терапевтический эффект при более низких концентрациях лекарственных средств и быстрой доставке препарата в очаг инфекции, уменьшается риск развития нежелательных явлений.

Введение лекарственного вещества безболезненно, осуществляется в процессе естественного акта дыхания (возможно даже во сне), при этом непосредственно в очаге микробного поражения создается высокая концентрация лекарственного вещества.

Одним из лекарственных средств для местного лечения респираторных заболеваний бактериальной этиологии является тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил антибиотик ИТ).

Флуимуцил антибиотик ИТ – это уникальная комбинация антибиотика широкого спектра действия тиамфеникола глицината и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина. Препарат ТГА (Флуимуцил антибиотик ИТ®) выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора, имеет разные пути введения. Наиболее частым является его ингаляционное применение.

Вирусный острый тонзиллофарингит

При вирусном остром тонзиллофарингите антибиотики не показаны в качестве стартовой терапии, но могут быть назначены в случае присоединения бактериальной инфекции. Рекомендуют

• топические антимикробные,
• противовоспалительные,
• ане­сте­­зирующие и иммуннотропные средства в виде полосканий, спреев и пастилок для рассасывания.

Противовирусные препараты назначают обычно при герпетическом поражении. Обычно применяют

• ацикловир по 0,2 г в таблетках 3–5 раз в сутки в течение 5 дней,
• тилорон по 0,125 г в таблетках 2 раза в сутки в первые 2 дня, затем по 1 таблетке каждые 48 часов в течение недели,
• эргоферон по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем еще три приема через равные промежутки времени, со 2-х суток и далее до выздоровления по 1 таблетке 3 раза в день.

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном остром тонзиллофарингите не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необос­нованно.

Системная противогрибковая терапия

При орофарингеальном кандидозе, сопровождающемся субъективными клиническими жалобами и общей симптоматикой, большой площадью поражения и неэффективностью местной терапии, возможно назначение флуконазола внутрь в дозе 50–100 мг/сут (детям: в дозе 3–6 мг/кг/сут) в 1 прием на срок 7–14 дней.

Для лечения обострений хронического фарингомикоза у пациентов с иммунодефицитом доза флуконазола увеличивается до 200 мг/сут, а продолжительность терапии – до 28 дней, при этом обязателен прием «противорецидивной» дозы – 100 мг флуконазола 3 раза в неделю пожизненно. Препаратами резерва для проведения системной терапии фарингомикоза являются итраконазол и кетоконазол. Они назначаются пациентам, у которых при выявлении возбудителя доказана его резистентность к флуконазолу.

Симптоматическая системная терапия

Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в стандартных рекомендованных дозах. В детском возрасте предпочтение необходимо отдавать препаратам парацетамола или ибупрофена в дозах 10–15 и 8–10 мг/кг/прием соответственно. Следует предостеречь от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5°С).

В ряде клинических случаев у пациентов с острым тонзиллофарингите развивается кашель. В этом случае целесообразно назначение комплексного препарата Ренгалин. Кроме противокашлевого действия Ренгалин за счет входящих в него компонентов оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, спазмолитическое (антитела к гистамину, антитела к брадикинину) и анальгезирующее действия (антитела к морфину).

Местная терапия

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснованна местная монотерапия.

К наиболее широко используемым синтетическим местным антисептикам относятся бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, сульфаниламиды и другие.

Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут входить как в состав комплексных средств или применяться в виде монопрепаратов. Среди них наиболее часто используются флурбипрофен, кетопрофен, бензидамина гидрохлорид (Тантум верде, Оралсепт).

Примерами таблеток и пастилок для рассасывания являются Имудон, Фарингосепт, Стрепсилс, Колдакт Лорпилс, Гексализ, Септолете, Граммидин, Лизобакт и др.

Аэрозоли для местной терапии ХТ включают Гексорал, Стоматидин, Стопангин, Гексаспрей, Ингалипт, Каметон и др.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрепто­кокковом тонзиллите, т.к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

ПРОГНОЗ

Острый вирусный тонзиллофарингит как заболевание, склонное к саморазрешению у иммунокомпетентных лиц, в подавляющем большинстве случаев заканчивается самостоятельным выздоровлением независимо от проводимого лечения.

Благоприятный исход при остром стрептококковом тонзиллофарингите, который также может разрешиться самостоятельно, определяется отсутствием негнойных осложнений, что достигается назначением системной антибактериальной терапии.

При этом задержка начала системной антибактериальной терапии на несколько дней (например, при ожидании результатов бактериологического исследования) не повышает риска развития острой ревматической лихорадки.

Особого внимания заслуживают пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией), сахарным диабетом, что обусловлено относительно большим риском развития гнойно-некротических осложнений с фульминантным и иногда фатальным течением.

doclvs.ru