5 фактов о меланоме, которые нужно знать всем врачам

Опубликовано 13 мая 2019 г. в журнале Canadian Medical Association Journal

1) Воздействие солнца имеет важную роль в развитии меланомы, и поэтому она очень часто развивается на участках, подвергающихся воздействию солнца:

• на лице,
• шее,
• руках,
• туловище.

2) Меланома может также развиваться в областях с минимальным воздействием солнца, например на ладонях и подошвах стоп.

3) Специфический митоген-активирующий механизм имеет место практически при всех меланомах, что помогает в идентификации маркеров для диагностики и лечения.

4) Около 10 % меланом представляют трудности в диагностике, так как они могут быть розовыми, красными, бесцветными или иметь окраску нормальной кожи.

5) Все пациенты с подозрительными образованиями на коже должны быть направлены к дерматологу. Подозрительными пигментными образованиями являются при наличии любого из критериев ABCDE.

Клинические методы, позволяющие заподозрить у пациентов меланому кожи.

Классическим способом, позволяющим клинически заподозрить меланому, является метод ABCD и его более современный и точный аналог ABCDE:

• A (asymmetry) — асимметрия,
• B (border) — нечеткость границ,
• C (color) — вариабельность окраски,
• D (diameter) — диаметр более 6 мм,
• E (evolution) — эволюция (изменение) новообразования.

Однако клиницисты, диагностирующие новообразования кожи, сталкиваются с проблемой, связанной с попыткой отличить меланому от других клинически атипичных невусов, которые также часто соответствуют некоторым или всем критериям ABCDE. Кроме того, полагаться исключительно на подход ABCDE нельзя, так как меланома кожи может иметь диаметр менее 6 мм или не иметь критериев ABCDE (например, узловая меланома).

Другим клиническим признаком злокачественного новообразования кожи является симптом «гадкого утенка» и «красной шапочки». Симптом «гадкого утенка» впервые предложен в 1998 г. J. J. Grob и соавт. Этот симптом основан на морфологической оценке новообразований кожи и клиническом отличии злокачественного поражения кожи от множества доброкачественных пигментных новообразований. Другим вариантом симптома «гадкого утенка» является обнаружение единственного и изменяющегося с течением времени новообразования в определенной анатомической области.

Симптом «красной шапочки» характеризуется дерматоскопическими отличиями злокачественного новообразования от других невусов при клинически однотипной картине (по аналогии со сказкой Ш. Перро — когда волк издалека казался бабушкой, а вблизи были видны острые волчьи зубы).

Дерматоскопическая диагностика входит в стандарт осмотра пациента с новообразованиями кожи и увеличивает правильность клинического диагноза от 5% до 30% в зависимости от квалификации врача. По данным A. Blum повышение квалификации в области дерматоскопии влияет на точность дерматоскопической диагностики, а клиническая картина и анамнез пациентов помогают специалистам среднего уровня и начинающим дерматоскопистам в диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований.

Почему так важно, правильно диагностировать меланому

Согласно данным современных эпидемиологических исследований установлен рост распространенности меланомы и других злокачественных новообразований кожи во многих странах мира, в том числе и в России.

Высокий метастатический потенциал меланомы и низкая эффективность системной терапии при неоперабельной форме заболевания ведут к высокому уровню смертности, поэтому диагностика меланомы кожи на уровне in situ является основным условием эффективного и безрецидивного лечения.

По данным статистического анализа с 2006 по 2016 г. в России распространенность меланомы кожи выросла с 39,7 до 59,3 на 100 тысяч населения, при этом удельный вес больных с меланомой I–II стадии также увеличился с 64,9 до 79,1 на 100 тыс. населения, а количество больных с меланомой кожи, выявленных активно, увеличилось с 9,5 до 25,8 человека на 100 тысяч населения. Эти данные, очевидно, свидетельствуют об усилении внимания врачей и пациентов к новообразованиям кожи, а также улучшении качества диагностики этой злокачественной опухоли кожи.

Затрудняют постановку диагноза и приводят к диагностическим ошибкам большое число клинико-морфологических форм пигментных и беспигментных новообразований кожи, недостаточные знания населения и врачей относительно факторов риска развития злокачественных новообразований кожи, особенностей осмотра и ведения пациентов с новообразованиями кожи, отсутствие у врачей практических навыков по дерматоскопии.

Кроме этого, как среди населения и так врачей существует множество устаревших представлений о профилактике и клинических признаках злокачественных новообразований кожи.

Например, неверным является мнение, что злокачественное новообразование обязательно должно проявляться кровоточивостью, изъязвлением, отсутствием волос в опухоли, крупным размером и темным цветом новообразования (такие клинические признаки не соответствует начальным признакам опухоли), а удаление невусов акральных локализаций, диспластических невусов и других новообразований кожи необходимо для профилактики злокачественного перерождения невусов в меланому (в 30–70% случаев меланома кожи возникает de novo, т. е. на здоровой коже вне невуса).

Таким образом, для своевременной диагностики злокачественных новообразований кожи врачам клинических специальностей необходимо знать факторы риска развития злокачественных новообразований кожи, уметь правильно собирать анамнез, осматривать пациента, давать адекватные рекомендации по периодичности осмотра в зависимости от степени риска развития злокачественных новообразований кожи у конкретного пациента или своевременно направить пациента на консультацию к онкологу.

По данным как российских, так и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике и лечению больных меланомой кожи к высоким факторам риска развития меланомы кожи относят:

• генетическую мутацию CDKN2A,
• наличие 5 и более атипических (диспластических) невусов на коже пациента,
• рак кожи в анамнезе,
• семейные случаи меланомы, I и II фототип по Фитцпатрику,
• наличие более 100 простых невусов и др.

Доказано, что при наличии нескольких факторов риск развития меланомы возрастает.

doclvs.ru