Круп (стенозирующий ларинготрахеит) у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение

Одна из наиболее частых причин респираторного дистресса у детей младшего возраста – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи.

Причиной воспаления чаще всего является инфекция, что сопровождается гиперемией, отеком, некрозом и отторжением эпителия.

С учетом диаметра просвета гортани ребенка даже небольшой отек слизистой оболочки приводит к значительному концентрическому сужению ее поперечного сечения. Дети компенсируют это более частым и глубоким дыханием.

По мере прогрессирования процесса усилие, затрачиваемое на вдох, приводит к обратному результату: поток воздуха в гортани становится турбулентным, на вдохе стенки подскладочного пространства смыкаются.

Появляется характерная клиническая симптоматика: инспираторный стридор, осиплость, грубый «лающий» кашель. Быстрое прогрессирование стеноза без своевременной помощи приводит к невозможности синхронизировать дыхательные движения мышц грудной клетки и живота.

Ребенок быстро истощается, развивается гипоксия и гиперкапния с респираторным дистрессом и возможным летальным исходом. Ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит и спастический круп входят в синдром крупа у детей.

Эпидемиология

Как было указано выше, основной причиной воспаления слизистой оболочки гортани и трахеи является инфекция, в подавляющем большинстве случаев вирусная. Наиболее распространенными респираторными вирусными патогенами принято считать человеческий риновирус, RS (респираторно-синцитиальный)-вирус, грипп, адено-, коронавирус.

Клиника

Как правило, ларинготрахеит протекает нетяжело и купируется без каких бы то ни было активных вмешательств. Поэтому большинство детей могут получать лечение в домашних условиях. Однако в части случаев происходит быстрое прогрессирование отека подскладочного пространства, что может приводить к опасной для жизни обструкции.

Тяжелое течение стеноза, сопровождающееся снижением сатурации менее 95%, а также наличие интубации в анамнезе достоверно повышают продолжительность пребывания в стационаре.

В классическом варианте первые симптомы крупа возникают внезапно – обычно вечером или ночью, что, по-видимому, связано с циркадными ритмами уровня кортизола в сыворотке, который нарастает с 23.00 до 04.00 с пиком концентрации в 8 утра. Изредка симптомы могут прогрессировать в течение дня.

У ребенка появляются грубый кашель, иногда с металлическим оттенком, инспираторный стридор, осиплость, обычно при невысоком уровне температуры. Стридор обычно присутствует только на вдохе. При стремительном ухудшении он также проявляется на выдохе с развитием смешанной одышки. Однако до появления клинически значимого дистресса проходит не менее нескольких часов, которые позволяют принять меры для улучшения состояния ребенка [8].

Длительность заболевания в 60% случаев не превышает 2 суток, редко у некоторых пациентов симптомы могут сохраняться до 5–6 дней. Стенозу гортани в течение 24–48 часов могут предшествовать неспецифические проявления респираторной вирусной инфекции: лихорадка, ринит, кашель.

При классическом течении диагноз крупа не вызывает сомнений и может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального осмотра без проведения дополнительного обследования. В случае сомнений, отсутствия должного ответа на лечение или развития тяжелого дистресс-синдрома выполняют анализы крови и рентгенографию грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Круп следует дифференцировать с состояниями, сопровождающимися стридором и внезапной обструкцией ВДП:

• эпиглоттит,
• бактериальный трахеит,
• инородное тело дыхательных путей или пищевода, заглоточный или перитонзиллярный абсцесс,
• травма дыхательных путей, дифтерия,
• ангионевротический отек, спазмофилия, ожог едкими веществами.

Лечение

Глюкокортикостероиды (ГКС) и сегодня относятся к основным препаратам терапии синдрома крупа. Эффективность их применения обусловлена выраженным уменьшением отека слизистой оболочки гортани.

Традиционно используется парентеральное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг. На фоне только введения дексаметазона круп у 88% детей купируется в течение первых суток.

В настоящее время опубликованы результаты исследования по лечению легкого и средней тяжести крупа преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение 3 дней по сравнению с 1 дозой дексаметазона 0,6 мг/кг и 2 доз плацебо. Поэтому введение преднизолона в острых ситуациях также может быть рекомендовано.

Кроме того, доказана практически одинаковая эффективность как перорального, так и парентерального введения дексаметазона.

В силу высокой эффективности и скорости наступления эффекта системные ГКС являются препаратом выбора при острых стенозах гортани и многих других неотложных респираторных состояниях в педиатрии с минимальным риском развития серьезных последствий.

При ингаляции будесонида у детей стойко сохраняется положительный эффект и в 85% случаев достаточно однократного его применения.

Ингаляции адреналин на протяжении многих десятилетий с успехом назначали детям даже с тяжелым течением крупа, в пределах 30 минут облегчая тяжесть симптомов и достоверно снижая риск необходимости интубации и длительность госпитализации.

Комбинированное лечение ГКС с адреналином в тяжелых ситуациях может считаться эффективнее монотерапии.

В Российской Федерации зарегистрирована лишь одна форма синтетического адреналина – R-адреналин 1 мг/мл, для которого прописаны подкожное, внутримышечное и внутривенное введения. Достоверной информации об эффективности его ингаляционного применения при крупе не найдено.

Случаи рецидивирующего стеноза гортани, которые требуют хирургического лечения, достаточно редки.

Заключение

Несмотря на то что дети со стенозирующим ларинготрахеитом регулярно встречаются в практике педиатра и в большинстве случаев благополучно выздоравливают, всегда существует опасность прогрессирующего ухудшения состояния, требующего слаженности работы медицинского персонала и своевременного обеспечения эффективной помощи без излишних манипуляций и бесполезных медикаментозных назначений.

Даже при тяжелом течении крупа возможно быстрое облегчение состояния благодаря широкой доступности таких препаратов первой помощи, как пероральные, парентеральные и ингаляционные ГКС. Этого, как правило, бывает достаточно.

doclvs.ru