Лечение хронической обструктивной болезни легких: схемы лечения, алгоритм ведения, таблетки и препараты которые применяются при ХОБЛ

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания.

Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ.

Хорошие результаты приносит оксигенотерапия в качестве дополнительного лечения.

Главные принципы ведения больных с ХОБЛ:

• предупреждение прогрессирования заболевания,
• уменьшение симптомов,
• улучшение переносимости физических нагрузок,
• предупреждение обострений и осложнений и их лечение,
• уменьшение смертности.

Медикаментозное лечение ХОБЛ

Бронхолитики. К их числу относятся β 2 -адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Принципы бронхолитической терапии ХОБЛ следующие.

• Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
• Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
• Выбор между β 2 -адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
• Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
• Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
• Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
• Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β 2 -адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β 2 -адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β 2 -адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. Применение небулайзеров дает возможность одновременно также подавать кислород (в случае необходимости). При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды при ХОБЛ

Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью. Короткие (10–14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ, однако их роль в лечении больных с ХОБЛ менее выражена по сравнению с лечением бронхиальной астмы. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется изза опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Показано, что глюкокортикоиды не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол; будесонид/ формотерол; будесонид/сальбутамол) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) ингаляционное назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β 2 -адреномиметиками длительного действия и плацебо.

Другие виды фармакологического лечения

Противовоспалительные нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОБЛ І-ІІ степени.

Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОБЛ. Вакцинация ежегодно 1 или 2 раза на год. α 1 -антитрипсин замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности α 1 -антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОБЛ без дефицита α 1 -антитрипсина. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3–6 мес).

В отдельных случаях муколитический эффект АЦ может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. АЦ иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких и потребовать применения отсоса для удаления накопившегося секрета.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы). В ответ на воздействие повреждающего инфекционного и неинфекционного агентов первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи и перестройкой слизистой оболочки, особенно эпителия.

До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество, но и качество бронхиального секрета, что нарушает дренажную функцию бронхов и оказывает влияние на бронхиальную проходимость. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуцировать вязкую слизь, так как ее химический состав изменяется — увеличивается содержание гликопротеинов, происходит сдвиг в сторону преобладания нейтральных муцинов и уменьшения кислых, что приводит к увеличению фракции геля, его преобладанию над золем и, соответственно, к повышению вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета. Ухудшение реологических свойств бронхиального секрета приводит также к нарушению подвижности ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию.

Поэтому больным ХОБЛ с нарушенной вязкостью мокроты рекомендовано назначение муколитиков (амброксол, карбоцистеин и др.) В то же время, далеко не у всех пациентов наблюдается нарушение реологических свойств мокроты. Поэтому муколитики назначаются с учетом индивидуальных особенностей течения болезни.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОБЛ. Они непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

doclvs.ru