Дифференциальная диагностика и тактика лечения острых заболеваний яичка у детей: как лечить перекрут яичка, перекрут гидатиды

Вопросы эффективности лечения острых заболеваний яичка у детей актуальны и в настоящее время.

В отечественной школе неотложной хирургии детского возраста с 80-х годов прошлого века при острых заболеваниях яичка была принята тактика экстренного хирургического вмешательства.

Разработанный дифференцированный подход к острым заболеваниям яичка и травмам мошонки в зависимости от клинических и эхографических данных отражен в лечебно-диагностическом алгоритме. Применение такого подхода позволило нам добиться хороших результатов лечения без операции в 24% всех случаев.

Тактика экстренного хирургического вмешательства была обусловлена структурой патологии, в 60–80% представленной перекрутом гидатиды.

Традиционные методы диагностики (осмотр, пальпация, лабораторная диагностика) в ряде случаев оказываются недостаточно информативными для установления точного диагноза.

Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в понятие синдрома «отечной и гиперемированной мошонки» у детей, приводит к необоснованному расширению показаний к диагностическим операциям.

В результате принятой тактики хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка у детей такие операции вышли на второе место по частоте после аппендэктомий среди всех экстренных операций.

Широкое использование ультразвукового исследования в настоящее время позволяет получить исчерпывающую информацию о характере патологических изменений органов мошонки.

Внедрение УЗИ мошонки в круглосуточном режиме, обучение методике дежурных хирургов позволило пересмотреть подход к лечебно-диагностической тактике при острых заболеваниях яичка у детей. В структуре данных заболеваний на первом месте по частоте находится патология:

• гидатид яичка и придатка (перекрут и некроз гидатиды),
• затем перекрут (заворот) яичка,
• неспецифический эпидидимоорхит.

Наиболее тяжелым состоянием является перекрут яичка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЗИ МОШОНКИ

При обследовании больных с перекрутом гидатиды отмечается неоднородность клинических проявлений заболевания.

Выделяют две клинически и эхографически отличающихся подгруппы пациентов с перекрутом гидатиды. Это было вызвано характером течения заболевания: осложненное вторичным воспалением органов мошонки или неосложненное.

Минимальные клинические изменения у части пациентов с перекрутом гидатиды позволили нам выделить их в отдельную подгруппу — с неосложненным течением. У этих пациентов имелась невыраженная болезненность в области верхнего полюса яичка, которая описывалась как «боль при дотрагивании или при движениях».

Пациенты обратились за медицинской помощью в первые 2–3 суток заболевания. У этих больных не было отека и гиперемии пораженной половины мошонки, выявлялась лишь пальпаторная болезненность в месте типичной локализации гидатиды (у верхнего полюса яичка).

При УЗИ больных подгруппы с неосложненным течением перекрута гидатиды было выявлено, что оболочки яичка симметричны, неутолщены; размеры, контуры, эхоструктура яичка и придатка были не изменены с обеих сторон.

Кровоток при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) в яичке, его оболочках был не изменен, отмечалось некоторое усиление кровотока в головке придатка вокруг гидатиды, эхоструктура оставалась однородной, размеры головки придатка при этом не были увеличены.

Во второй подгруппе с осложненным течением перекрута гидатиды (2 стадия) клиническая картина характеризовалась отеком половины мошонки и гиперемией. Болезненность при пальпации описывалась как умеренная, максимально выраженная боль фиксировалась в области верхнего полюса яичка.

При УЗИ больных второй подгруппы (с осложненным течением) выявлялось утолщение, слоистость оболочек яичка на пораженной стороне по сравнению с контрлатеральной, скопление свободной жидкости. Отмечалось увеличение линейных размеров головки придатка, неоднородность эхоструктуры. При ЦДК наблюдалось усиление кровотока в придатке яичка и оболочках яичка. Визуализировалось дополнительное округлое или овальное эхогенное образование между верхним полюсом яичка и головкой придатка или на фоне головки придатка.

При перекруте яичка клиническая картина у всех больных отличалась значительно выраженным болевым синдромом и нарушением общего состояния. Отмечалось острое начало заболевания, резкая боль в области яичка, явления болевого шока, рвота.

Большая часть больных с перекрутом яичка жаловалась на боль в животе, что затрудняло диагностику основного заболевания, такие пациенты были доставлены к нам бригадой «скорой помощи» с подозрением на острый аппендицит.

Эхографическая картина перекрута яичка отличалась специфичностью. На фоне скопления свободной жидкости определялось яичко округлой формы с четкими ровными контурами, несколько увеличенное в размерах.

Также выявлялось нарушение взаиморасположения органов мошонки: яичко было повернуто, вследствие этого головка придатка не определялась в типичном месте. Усиление кровотока при ЦДК в оболочках яичка сопровождалось отсутствием кровотока или резким его ослаблением в паренхиме яичка. При неполном перекруте яичка кровоток частично сохранен, он определяется при УЗИ с ЦДК как единичные пиксели, что может привести к ложноотрицательным результатам.

Выявляется высокочувствительный и специфический эхосимптом перекрута яичка: нарушение хода структур мошоночной части семенного канатика в полости собственной влагалищной оболочки яичка.

Такая деформация семенного канатика была описана как спиралевидная. При ЦДК отмечалось прерывание кровотока по сосудам семенного канатика, усиление кровотока выше (проксимальнее) деформации семенного канатика.

Диагноз «эпидидимит» устанавливался методом исключения перекрута яичка, перекрута гидатиды, на основании данных УЗИ органов мошонки. При эпидидимите ультразвуковая картина характеризовалась увеличением размеров, неоднородностью эхоструктуры придатка, при допплерографии отмечено усиление кровотока в придатке. При эпидидимоорхите описанные изменения выявляются также в проекции яичка. Точная локализация воспалительного процесса диагностируется только по результатам УЗИ органов мошонки.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЯИЧКА

Возможность дифференцировать различные по патогенезу и локализации острые заболевания яичка у детей на дооперационном этапе позволяет во многих случаях отказаться от эксплоративного вмешательства.

Хирургическое вмешательство в экстренном порядке абсолютно показано только при перекруте яичка. Больные при исключении этого угрожающего состояния могут быть дообследованы и подвергнуты хирургическому лечению при наличии показаний в отсроченном порядке.

Мануальная закрытая деторзия перекрута яичка

В некоторых случаях перекрута яичка в ранние сроки от начала заболевания, если экстренная операция по разным причинам откладывается, для прекращения ишемии яичка возможна мануальная закрытая деторзия перекрута.

Техника выполнения манипуляции: приподнять яичко и толкающим движением одновременно вращать его наружу, такую манипуляцию повторить 2–3 раза до появления чувства облегчения или кровотока на УЗИ. Критерии эффективности: прекращение боли (чувство облегчения), восстановление кровотока при УЗИ с дальнейшим его усилением.

Закрытая мануальная деторзия ни в коем случае не является заменой операции, целесообразна только как предоперационная подготовка и не отменяет операцию. Это подтверждают случаи выявления частичного перекрута яичка на операции после мануальной деторзии. Даже при полной эффективности процедуры операция важна для оценки жизнеспособности яичка и его фиксации.

При неосложненном течении перекрута гидатиды патогенетически обосновано проведение консервативного лечения с динамическим клиническим и ультразвуковым контролем. В ряде случаев можно воздержаться от экстренного хирургического вмешательства при скудной клинической и эхографической симптоматике перекрута гидатиды, отсутствии патологических изменений в яичке и придатке.

Клинический осмотр и пальпация, ультразвуковое исследование в динамике на этапах лечения являются эффективным и достаточным контролем, как показал наш опыт. Неэффективность консервативного лечения при перекруте гидатиды (что возможно в редких случаях при больших размерах гидатиды) может быть показанием к хирургическому лечению в отсроченном порядке.

При осложненном течении перекрута гидатиды показано хирургическое лечение — удаление гидатиды.

При установлении по клинико-эхографическим данным диагноза «эпидидимит, эпидидимоорхит, орхит» показано консервативное антибактериальное и противовоспалительное лечение с клиническим, лабораторным и эхографическим контролем.

ВЫВОДЫ

У больных с синдромом отечной и гиперемированной мошонки УЗИ является высокоинформативным методом дополнительного исследования, который в комплексе с клиническими данными позволяет дифференцировать острые заболевания яичка у детей и определять точные показания к хирургическому лечению.

doclvs.ru