Блокада голеностопного сустава: анатомия, доступы, техника блокады голеностопного сустава

Анатомия

Голеностопный сустав — это блоковидный сустав, образованный дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальной частью тела таранной кости.

Движения в голеностопном суставе практически сводятся к подошвенному сгибанию и тыльному разгибанию. Суставная капсула спереди и сзади голеностопного сустава ослаблена, а с боков укреплена прочными связками.

Спереди по средней линии капсула простирается от большеберцовой кости до точки, отстоящей на 1 см от шейки таранной кости. Суставная капсула выстлана синовиальной оболочкой. Синовиальная полость сустава не сообщается с другими сочленениями и сумками в области стопы.

Все сухожилия, пересекающие голеностопный сустав, лежат сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища длиной около 8 см. Сухожилия разгибателей (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель I пальца) и их синовиальные влагалища лежат на передней поверхности голеностопного сустава.

Сухожилия и сухожильные влагалища задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца огибают сустав с медиальной стороны, позади и ниже медиальной лодыжки. Сухожилие длинного разгибателя I пальца расположено больше кзади, чем сухожилия других упомянутых разгибателей.

Ахиллово сухожилие отделено от глубоких тканей прослойкой жировой ткани. На наружной поверхности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыжки, расположено общее влагалище сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия в области голеностопного сустава окружены пучками утолщенных фасциальных волокон.

Предплюсневые суставы являются опорными участками стопы. С подошвенной стороны свод стопы поддерживается необычайно крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом, короткими мышцами стопы и длинными сухожилиями, пересекающими голеностопный сустав и переходящими в подошву.

В клиническом смысле подтаранный сустав представляет собой функциональное целое, которое включает не только задний таранно-пяточный сустав, но и таранно-пяточную нить таранно-пяточно-ладьевидного сочленения и таранно-пяточно-межкостную связку, лежащую между этими суставами.

Суставная капсула и синовиальная оболочка тесно прилегают к костям, образующим этот сустав, и почти не дают суставной полости расширяться.

Наиболее крупные синовиальные сумки стопы расположены над I и V плюсне-фаланговыми суставами и вокруг пятки.

Доступы и техника укола в голеностопный сустав

Передний доступ в голеностопный сустав: Чтобы определить место проведения инъекции в голеностопный сустав, необходимо попросить больного произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия.

При этом сухожилие выступит над поверхностью кожи и появится возможность пропальпировать латеральнее его пространство между большеберцовой и таранной костями. Для введения используют длинные иглы. Иглу вводят непосредственно в область сустава в направлении спереди назад. Примерно на глубине до 2 см возникает ощущение препятствия — игла достигла капсулы сустава.

При правильном введении в полость сустава игла проникает на глубину 3,5– 4 см. Игла входит в сустав по касательной к кривизне таранной кости. Наиболее частой ошибкой является попытка делать инъекцию слишком высоко или вводить иглу по направлению к пятке.

Передне-верхние инъекционные «доступы»

К основным заболеваниям, при которых поражается голеностопный сустав или связанные с ним сухожильные влагалища, относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера. При этом для ревматоидного артрита и болезни Бехтерева более характерно одновременное вовлечение в процесс обоих суставов.

Нередко причиной боли и даже припухлости в области голеностопного сустава является воспаление сухожильного влагалища задней большеберцовой или малоберцовых мышц.

Доступ в сухожильные влагалища: Для проведения инъекции в воспаленное сухожильное влагалище задней большеберцовой мышцы используют длинную иглу (до 5 см), чтобы можно было по касательной ввести ее в распухшее влагалище.

Во время манипуляции двумя пальцами левой руки фиксируют сухожильное влагалище, а правой рукой выполняют инъекцию. Если инъекция проведена правильно, то по ходу сухожильного влагалища можно пропальпировать его вздутие.

Эту же технику проведения инъекции можно использовать для введения препаратов в малоберцовое сухожильное влагалище, расположенное позади латеральной лодыжки.

Доступ в сухожильные влагалища

Латеральный доступ в таранно-пяточный сустав: Больному предлагают лечь на кушетку лицом вниз. Задний подтаранный сустав может быть пропунктирован с латерального доступа. Место введения расположено на пересечении горизонтальной линии, проведенной на 2,5 см выше конца лодыжки малоберцовой кости, и вертикальной линии, проведенной на 1 см кзади от заднего края малоберцовой кости.

Иглу вводят под углом 55°-60° к поверхности кожи, по направлению к проксимальной головке I плюсневой кости. Игла пенетрирует мягкие ткани до тех пор, пока не окажется в полости сустава.

Латеральный доступ в область ахилла: При ахиллобурсите инъекцию выполняют с латеральной стороны пятки немного выше верхушки бугра пяточной кости, идя медиально и книзу. Если место инъекции выбрано правильно, то после прокалывания кожи игла легко проникает в сумку, если место выбрано неправильно, то игла столкнется с костью или с плотной тканью сухожилия.

Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком, который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее пальпации. При этом не всегда удается пропальпировать щель между ахилловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости.

Для того, чтобы перед проведением инъекционной терапии получить более точную информацию о топографии данной области, желательно выполнить рентгенограмму пяточной кости в боковой проекции. Это позволит правильно оценить расстояние от поверхности кожи до сумки.

Медиальный доступ в область пяточной шпоры: Инъекцию выполняют с медиальной стороны после тщательной пальпации места максимальной болезненности под пяткой. После предварительной анестезии иглу вводят с медиальной стороны через более тонкую кожу, параллельно поверхности стопы так, чтобы конец иглы достиг уровня отметки на пятке.

Инъекцию выполняют как можно ближе к пяточной кости. Если в момент введения игла наткнулась на кость, то следует частично извлечь ее, а затем повторно ввести под другим углом, чтобы миновать кость.

Цель введения — достичь места прикрепления сухожилия к пяточной кости и инфильтрировать прилежащие ткани. Инъекцию необходимо проводить медленно, препарат вводить буквально по каплям, так как растяжение тканей, вызываемое инъекцией, может быть очень болезненным. После инъекции необходимо создать больному покой на несколько минут, приподняв стопу вверх с целью предупредить местное кровотечение.

Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте представляет собой хроническое болезненное воспаление места прикрепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной кости, как раз несколько выше точки опоры, несущей массу тела.

Данное изменение пяточной кости, как правило, вторично. Ему обычно предшествуют микротравматизация с надрывом или разрывом отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова сухожилия (ахиллодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит, ахиллотендинит (при серонегативных спондилоартритах), периостит (при псориатическом артрите, болезни Рейтера). Довольно редко болезненные пяточные шпоры встречаются при ревматоидном артрите.

Для подкожных инъекций используются иглы длиной 12мм и 30G в диаметре

На 5 мм в глубину под углом 90° к поверхности кожи

1 - 2 см кпереди и ниже наружной лодыжки в проекции щели пяточно-кубовидного сустава

3 - 1 см ниже и немного сзади внешней лодыжки, сразу выше пятки

• A - 2 см ниже и кзади от медиальной лодыжки, сбоку от верхнего края пятки
• В - на внутренней поверхности на 2 см кпереди и вниз от медиальной лодыжки
• С - в области нижнего полюса ладьевидной кости

doclvs.ru