Столбняк: возбудитель и пути передачи, экстренная иммунопрофилактика столбняка, когда нужно ставить прививку | СП 3.1.2.3113-13

Столбняк характеризуется высокой летальностью, возникает в результате попадания возбудителя из почвы и объектов внешней среды через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и представляет собой раневую токсико-инфекцию.

Возбудитель столбняка

Возбудитель столбняка - Clostridium tetani (C.tetani), спорообразующий анаэроб, продуцирующий один из самых сильных биологических токсинов - тетаноспазмин (летальная доза для человека - 2,5 нг/кг веса), обусловливающий поражение центральной нервной системы и основной судорожный синдром в клинике заболевания.

C. tetani - тонкие, грамположительные, строго анаэробные спорообразующие палочки. Вегетативные формы микроорганизма чувствительны к нагреванию и кислороду.

Споры C. tetani благодаря устойчивости к различным внешним воздействиям десятки лет могут не только сохраняться в почве, но и при благоприятных условиях вегетировать, создавая стойкие природные эндемичные очаги заражения. Они выдерживают автоклавирование при 121 °C в течение 10 - 15 минут. Споры также относительно устойчивы к фенолу и другим химическим агентам.

Возбудители столбняка встречаются в почвах всего мира, но наиболее часто в плотно населенных областях с теплым, влажным климатом и с почвой, богатой органическими веществами.

Эпидемиологически значимым природным резервуаром и источником C. tetani является почва, особенно загрязненная фекалиями человека и животных.

Возбудитель столбняка не передается от человека к человеку.

Заболеваемость столбняком регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев, эпидемических очагов столбняка нет.

Столбняк является одним из заболеваний, эффективно предотвращаемых средствами специфической иммунопрофилактики.

В Российской Федерации в результате осуществления общегосударственной системы иммунопрофилактики столбняка в последние два десятилетия ежегодно регистрируется только спорадическая заболеваемость среди старших возрастных групп населения, преимущественно непривитых. Столбняк новорожденных не регистрируется.

Пик заболеваемости обычно приходится на весенне-осенний период. Основными группами риска остаются сельскохозяйственные работники, лица, работающие на дачных и садовых участках, пенсионеры. Во время военных действий столбняк часто осложняет осколочные ранения.

Механизм и пути передачи возбудителя

Механизм и пути передачи возбудителя - контактный - через:

• - поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (раны, проколы, занозы, ожоги, обморожения, укусы и другие), в результате чего возникает посттравматический столбняк;
• - проникающие повреждения желудочно-кишечного тракта при экстренных операциях - постоперационный столбняк;
• - пуповину при самостоятельных родах (без медицинской помощи) - столбняк новорожденных (пупочный столбняк).

Каждая из этих форм характеризуется особенностями симптоматики, клинического течения и исхода.

Посттравматический столбняк чаще имеет средний инкубационный период 6 - 14 дней, развивается по классической схеме: тянущие боли по ходу поврежденной части тела, последовательное развитие спазма мимической мускулатуры с появлением страдальческой улыбки (resus sardonicus), спазма жевательной мускулатуры с нарушением глотания (trismus), спастическое сокращение мышц затылка, груди, плеч, спины, бедер, что вызывает выгибание позвоночника (opisthotonus).

Характерной особенностью является сохранение гипертонуса мышц после приступа. Наблюдается повышение температуры, потливость, тахикардия, нарушение мочеиспускания и дефекации при сохранении сознания.

Далее развиваются тонические и клонические судороги, которые захватывают дыхательные мышцы, диафрагму и могут привести к летальному исходу. Летальность при этой форме составляет до 50%.

Постоперационный и постабортальный столбняк может развиваться через 6 - 24 часа, максимум - 2 - 3 суток, клиническая картина развивается быстро, часто отсутствуют спазмы мимической и жевательной мускулатуры, сразу появляются судороги всего тела. Летальность при таких формах столбняка достигает 70%.

Пупочный столбняк (наиболее тяжелая форма), которая имеет короткий инкубационный период (1 - 3 суток), инициальные симптомы: постоянный крик ребенка, полный отказ от груди, судороги тела с запрокидыванием головы и поджатием рук и ног (поза лягушонка). Летальность - 80 - 90%.

Выявление больных столбняком

Выявление случаев заболеваний столбняком или подозрения на это заболевание осуществляют медицинские работники медицинских организаций при оказании всех видов медицинской помощи:

• - при обращении населения за медицинской помощью;
• - при оказании медицинской помощи на дому;
• - на приеме у частно-практикующих врачей.

При подозрении на столбняк больные подлежат немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации) в связи с возможностью нарушения жизненно важных функций организма или в хирургические отделения. Пациенты должны быть размещены в отдельных палатах, максимально изолированных от внешних раздражителей, способных спровоцировать судороги.

В направлении на госпитализацию больных столбняком или лиц с подозрением на это заболевание указывают сведения о больном, в том числе: первоначальные симптомы заболевания, проведенное лечение, сведения о профилактических прививках, наличие травм, ран и другие.

При госпитализации больных или лиц с подозрением на заболевание столбняком необходимо соблюдать преемственность в передаче сведений о них на всех этапах оказания медицинской помощи - от момента обращения (скорая и неотложная медицинская помощь, поликлиника, травматологический пункт, фельдшерско-акушерский пункт, амбулатория) до госпитализации в стационар.

Диагноз устанавливается на основании клинических признаков болезни и эпидемиологического анамнеза. Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение.

Выписку больного столбняком проводят после полного клинического выздоровления.

Диспансерное наблюдение за переболевшим столбняком осуществляют в течение 2 лет. При этом наблюдение у невропатолога и клинические осмотры проводят в первые 2 месяца - 1 раз в месяц, далее - 1 раз в 3 месяца. По показаниям проводят консультации кардиолога и других специалистов.

Организация и проведение эпидемиологического обследования в очаге столбняка

При получении экстренного извещения специалист органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов проводит эпидемиологическое обследование очага инфекции с уточнением следующих данных:

• - наличие в анамнезе больного травмы (ожог, обморожение, внебольничный аборт, хирургические операции, роды на дому, укусы диких и домашних животных, хронические язвы наружных покровов, ранения и другие);
• - даты, места и обстоятельства получения травмы, ожога (число, месяц, год);
• - вид травмы (бытовая, производственная, дорожно-транспортная, спортивная);
• - локализации травмы (нижние, верхние конечности, голова, шея, корпус);
• - характеристики раны (колотая, резаная, рваная, ушибленная, огнестрельная);
• - места и даты обращения за медицинской помощью по поводу травмы;
• - полное наименование медицинской организации; - проведение хирургической обработки раны;
• - проведение специфической профилактики;
• - введение противостолбнячной сыворотки (количество ME), дата;
• - введение столбнячного анатоксина (доза), дата;
• - введение противостолбнячной сыворотки (количество ME), дата, дополнительно введение столбнячного анатоксина (доза), дата;
• - введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (количество ME), дата;
• - наличие прививок против столбняка до развития заболевания - даты их проведения, название препаратов с указанием дозы, серии, контрольного номера;
• - состояние здоровья (перенесенные заболевания) в сроки (1 - 3 мес.) до иммунизации, в момент ее проведения и после нее;
• - причины отсутствия прививок против столбняка (медицинские противопоказания, отказ);
• - организация работы по профилактике столбняка на территории.

По завершении эпидемиологического расследования сведения о больном вносятся в эпидемиологическую карту обследования очага установленной формы.

Профилактические мероприятия при столбняке

С целью предупреждения возникновения заболеваний столбняком проводят неспецифическую и специфическую профилактику.

Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение возможности заражения операционных, пупочных и других ран, раннюю и тщательную хирургическую обработку ран.

Специфическая профилактика (иммунопрофилактика) проводится в виде плановой активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммунопрофилактики по поводу травм.

Плановую специфическую профилактику против столбняка проводят медицинскими иммунобиологическими препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке, содержащими очищенный адсорбированный столбнячный анатоксин в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей и четвертой степеней, проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта, прободениях (при хирургических операциях на желудочно-кишечном тракте в стационарах экстренная профилактика не проводится), внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах, остеомиелитах, укусах животными.

Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы.

Экстренную профилактику столбняка (препараты и схемы их применения) осуществляют в соответствии с нормативными документами.

Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.

Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде:

• - пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии - противостолбнячной сывороткой (ПСС);
• - активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии - ПСС) и столбнячного анатоксина (АС);
• - экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином (или дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.

Ответственность за своевременность и полноту проведения экстренной профилактики столбняка несет медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь при травме.

Органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, осуществляющими полномочия в сфере охраны здоровья, и органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, проводится работа со средствами массовой информации по вопросам профилактики столбняка среди населения.

Мероприятия при появлении реакции на введение препаратов, применяемых при экстренной профилактике столбняка

За каждым привитым устанавливают медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки.

Медицинский кабинет, в котором проводят вакцинацию, в том числе препаратами, применяемыми для экстренной профилактики столбняка, обеспечивают средствами противошоковой терапии.

Всех больных с анафилактическим шоком госпитализируют.

Оказание неотложной помощи взрослым и детям при анафилактическом шоке и общих аллергических реакциях проводят в установленном порядке.

Обо всех случаях осложнений, развившихся после введения препаратов, применяемых для экстренной профилактики столбняка, медицинские организации направляют экстренное извещение по установленной форме в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по месту регистрации осложнения (независимо от места проживания больного).

Случаи осложнений, развившихся после применения препаратов, применяемых для экстренной профилактики столбняка, подлежат регистрации и расследованию в установленном порядке.

Ответственность за полноту, достоверность и своевременность учета случаев осложнений, а также оперативное и полное сообщение о них в территориальный орган, уполномоченный осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, несет руководитель медицинской организации.

Источник: Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3113-13

Главные тезисы:

«Экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, обморожениях и ожогах.»

«Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы.»

«Экстренная иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.»

«Активно-пассивная профилактика столбняка, состоящей из одновременного введения в разные участки тела противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (а при его отсутствии - ПСС) и столбнячного анатоксина (АС)»

Материалы оформил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.

Схема выбора профилактических средств экстренной специфической профилактики столбняка

Для экстренной профилактики столбняка применяют:

• АС-анатоксин – адсорбированный столбнячный анатоксин – вводят глубоко подкожно в подлопаточную область;
• АДС-М – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов;
• ИПСЧ (иммуноглобулин противостолбнячный человека) – ставят внутримышечно (в ягодицы). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ. На сегодняшний день практически не поставляется в травмпункты;
• ПСС (сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая) при отсутствии ИПСЧ вводят под кожу. Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ. Перед введением сыворотки обязательно ставят внутрикожную пробу. Лицам с положительной пробой (диаметр отека или покраснения 1 см и более) введение ПСС противопоказано.

• 1. – Вместо 0,5 мл АС-анатоксина можно использовать АДС-М анатоксин, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС, анатоксин предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания
• 2. – Применять один из указанных препаратов: ИПСЧ или ПСС (предпочтительнее вводить ИПСЧ)
• 3. – При инфицированных ранах вводят 0,5 мл АС-анатоксина, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.
• 4. – Полный курс иммунизации АС-анатоксином состоит из двух прививок по 0.5 мл каждая с интервалом в 30-40 дней, ревакцинации через 6-12 мес. Той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6 мес. – 2 года дозой 0,5 мл АС-анатоксина.
• 5. – Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и дете) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
• 6. – При «инфицированных» ранах вводят ИПСЧ или ПСС
• 7. – Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес – 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксина
• 8. – При необходимости назначать АС-анатоксин детям до 6-ти лет, препарат стоит вводить внутримышечно.
• 9. – После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

Предшествующие прививки против столбняка препаратом содержащим столбнячный анатоксин	Возрастная группа	Сроки, прошедшие после последней прививки	Анатоксин столбнячный	Имунноглобулин противостолбнячный (человеческий)	Противостолбнячная сыворотка (лошадиная)
1	2	3	4	5	6
Полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом	Дети и подростки	Независимо от срока	Не вводят	Не вводят	Не вводят
Курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации	Дети и подростки	Независимо от срока	0,5 мл	Не вводят	Не вводят
Полный курс иммунизации "4"	Взрослые	Не более 5 лет	Не вводят	Не вводят	Не вводят
		Более 5 лет	0,5 мл	Не вводят	Не вводят
Две прививки "5"	Все возрасты	Не более 5 лет	0,5 мл	Не вводят	Не вводят
		Более 5 лет	0,5 мл	Не вводят	Не вводят
Одна прививка	Все возрасты	Не более 2 лет	0,5 мл	Не вводят "6"	Не вводят "6"
		Более 2 лет	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ
Не привитые	Дети до 5 мес.	-	Не вводят "9"	250 МЕ	3000 МЕ
	Остальные возрасты	-	0,5 мл "7,8"	250 МЕ	3000 МЕ
Нет документального подтверждения о прививках
В анамнезе не было противопоказаний к прививкам	Дети до 5 мес.	-	Не вводят	250 МЕ	-
	Дети с 5 мес., подростки, военнослужащие	-	0,5 мл	Не вводят "6"	Не вводят "6"
В анамнезе не было противопоказаний к прививкам	Бывшие военнослужащие	-	0,5 мл	Не вводят "6"	Не вводят "6"
Остальные контингенты	Все возрасты	-	1,0 мл	250 МЕ	3000 МЕ