Питание пациентов с сахарным диабетом: диета при диабете, лечебная диетическая терапия при диабете

Диабет – это хроническое заболевание, лечение которого требует целостного подхода для предотвращения как острых, так и отсроченных осложнений.

Питание при диабете изучается течение уже 100 лет, т.к. патофизиологическая основа осложнений, возникающих при диабете, становится все более явной.

Лечебное питание чрезвычайно важно для пациентов с диабетом и предиабетом для достижения адекватного гликемического контроля. Наиболее предпочтительны личные консультации со специалистом-диетологом, хорошо разбирающимся в диабетическом питании.

Исследования доказали вклад диетолога в повышение приверженности диете. Консультирование по вопросам питания должно быть чувствительно к личным потребностям пациента и тому, сколько усилий он готов приложить для коррекции питания.

Лечебная диетическая терапия для диабетиков может быть разделена на диетические вмешательства и физическую активность. Образ жизни и диетическая коррекция – краеугольные камни терапии пациентов с диабетом 2-го типа (резистентность к инсулину). В случае диабета 1-го типа (дефицит инсулина) необходим баланс между инсулином и питанием для оптимального контроля гликемии.

ДИЕТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Питание пациентов с диабетом направлено на профилактический и текущий контроль гликемии. Профилактика в большей степени касается людей с риском развития диабета и пациентов с диабетом 2-го типа. При наличии осложнений важно предотвратить их дальнейшее прогрессирование.

Цели питания в профилактике:

• Первичная профилактика - Идентификация населения с высоким риском (индекс массы тела [ИМТ] > 25), ожирением или предиабетическим состоянием, коррекция рациона и образа жизни
• Вторичная профилактика - Использование питания как терапевтического метода для достижения эугликемии у пациентов с диабетом
• Третичная профилактика - Питание как инструмент для управления макро- и микрососудистыми осложнениями диабета и отсрочки осложнений и смертности.

Пищевые группы включают макро- и микронутриенты. Не существует оптимальной диетической комбинации макронутриентов, подходящей для всей диабетической популяции. Диета должна быть индивидуализирована. Ограничение потребления жиров (насыщенных жиров, трансжиров, холестерина) у пациентов с диабетом направлено на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний путем редукции уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Низкоуглеводные диеты и диеты c низким содержанием жиров, используемые для достижения первоначальной потери веса, эффективны в краткосрочной перспективе (приблизительно 1 год) и требуют контроля липидного профиля и функции почек.

Низкоуглеводные диеты (20-120 г/сутки) имеют дополнительное преимущество, заключающееся в благоприятном липидном профиле по сравнению с диетами с низким содержанием жиров. Также отмечено, что низкоуглеводные диеты снижают уровень глюкозы в плазме натощак примерно на 21-28 мг/дл.

Возможно использование т.н. средиземноморской диеты. Исследование, в котором испытуемые (N = 322) были рандомизированы по 1 из 3 диет (средиземноморская, с ограниченным калоражем; диета с низким содержанием жиров, с ограниченным калоражем; низкоуглеводная, с неограниченным калоражем) выявило, что через 2 года 36 пациентов с диабетом из группы средиземноморской диеты имели более благоприятный уровень глюкозы в плазме натощак и уровни инсулина по сравнению с теми, кто придерживался диеты с низким содержанием жиров.

У пациентов, получающих инсулинотерапию или пероральные гипогликемические средства, ограничения в диете требуют регулировки дозы препаратов для предотвращения гипогликемии.

Выбор углеводов при диабете следующий:

• Углеводы необходимы для получения энергии, некоторых витаминов, клетчатки, вкусовой привлекательности, а также в качестве основного регулятора уровня глюкозы после приема пищи
• Рекомендуемая суточная доза для углеводов - 130 г/сутки
• Тип потребляемых углеводов (т. е. крахмала, амилозы, амилопектина) отражается на значениях постпрандиальной глюкозы
• Продукты с низким гликемическим индексом могут на 0,4% снижать уровень гемоглобина A1C по сравнению с продуктами с высоким гликемическим индексом
• Подсластители менее калорийны по сравнению с обычной сахарозой в столовом сахаре, однако они не снижают гликемию, не ускоряют потерю веса или, наоборот, способствуют его набору

Диетические рекомендации по жирам при диабете:

• Общий уровень потребления холестерина менее 200 мг/сутки
• Потребление насыщенного жира не более 7% от ежедневного потребления
• Рекомендовано еженедельное потребление нежареной рыбы в качестве источника омега-3 жирных кислот, которые, как предполагается, снижают частоту неблагоприятных кардиоваскулярных исходов
• Потребление растительных стеринов около 2 г/сутки блокирует всасывание холестерина в кишечнике и снижает общее содержание холестерина в ЛПНП

Рекомендации по протеинам при диабете заключаются в использовании высококачественной диеты с высоким содержанием белка. Это может помочь в снижения веса и контроля уровня глюкозы в крови.

В дополнение к макроэлементам, микроэлементы являются важным компонентом сбалансированной диеты. Неконтролируемые пациенты с диабетом обычно имеют дефицит микроэлементов из-за неподходящей диеты.

Врачи должны поощрять получение повседневных пищевых потребностей из здорового, сбалансированного питания, а не за счет поливитаминов. Если это невозможно, ежедневный прием поливитаминов является приемлемым. Цинк, медь и хром изучены, но не играют никакой роли в жестком контроле гликемии.

Большой интерес вызвали антиоксиданты, поскольку диабет, как было отмечено, является состоянием окислительного стресса. Прием льняного семени экспериментально снижал маркеры воспаления у пациентов с диабетом 2-го типа, но конкретных и надежных рекомендаций по данному вопросу пока нет.

Витамин Е в сочетании с другими антиоксидантами имеет тенденцию наносить больше вреда, чем пользы, при длительном применении. Пациентов всегда следует спрашивать об использовании растительных добавок, поскольку они могут взаимодействовать с другими препаратами и вызывать неожиданные побочные эффекты. На сегодняшний день недостаточно доказательств эффективности растительных добавок для лечения диабета.

Следует предупреждать о риске ночной гипогликемии пациентов с диабетом, употребляющих алкоголь, если он потребляется без пищи в ночное время. Мужчинам рекомендуется ограничить потребление алкоголя до 2-х дринков в день, а женщины – до 1 дринка в день. Одна порция алкоголя (дринк) определяется как порция пива в 12 унций (354 мл), порция вина в 5 унций (148 мл) и порция дистиллированных спиртов в 1,5 унции (44 мл). Полное воздержание от алкоголя рекомендуется людям с тяжелой периферической нейропатией и гипертриглицеридемией.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Физическая активность 150 минут в неделю особенно рекомендуется пациентам с диабетом 2-го типа, т.к. она способствует умеренной потере веса и повышает чувствительность к инсулину. Если ведется активная деятельность, то продолжительность составляет 125 минут в неделю, причем не более двух последовательных дней без тренировок.

Национальный институт сердца, крови и легких (The National Heart, Blood and Lung Institute), используя данные Национального обследования состояния здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES), считает:

• избыточным вес при ИМТ 25-29,9 кг/м2
• ожирение при ИМТ больше, чем 30 кг/м2.

Для пациентов с диабетом 2-го типа и ИМТ более 35 кг/м2 большая польза была отмечена при бариатрической операции по сравнению с постоянной медикаментозной терапией, направленной на контроль глюкозы и потерю массы тела.

Препараты для снижения веса помогают на начальных 5-10% кг веса и рекомендуются для пациентов с установленным диабетом, у которых ИМТ более 27 кг/м2. Исследования показали, что высокий ИМТ в сочетании с увеличенной окружностью талии (индикатор висцерального жира) является предиктором развития диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, в краткосрочных и долгосрочных исследованиях, оценивающих потерю веса и его результирующий эффект на снижение гемоглобина A1C, результаты были неоднозначны.

Йога была предложена в качестве альтернативы для пациентов с тяжелой формой диабета, которые не могут участвовать в активной деятельности. Malhotra с соавторами провели исследование с участием 20 пациентов в Дели (Индия) и пришли к выводу, что йога оказывает положительное влияние на контроль глюкозы, а также способствует снижению веса.

Текущее исследование, Look AHEAD (Action for HEAlth in Diabetes), было разработано для оценки влияния долгосрочной потери веса на гликемию и развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Для пациентов с диабетом 1-го типа с макро- или микроваскулярными осложнениями оправдан индивидуализированный режим упражнений, т.к. тяжелые упражнения могут привести к осложнениям.

Если пациенты имеют активную пролиферативную диабетическую ретинопатию, им следует воздерживаться от тяжелых упражнений или проб Вальсальвы, т.к. они могут вызвать кровоизлияние в стекловидное тело. Пациенты с микроальбуминурией (экскреция альбумина > 20 мг/мин) или явной протеинурией (экскреция белков > 200 мг/мин.) не должны заниматься физической активностью высокой интенсивности.

У пациентов с диабетом 1-го типа риск развития гипогликемии существует во время, сразу после или через несколько часов после физической активности, что может потребовать коррекции терапевтических мероприятий. Дополнительные углеводы следует принимать, если уровень глюкозы при использовании тест-полосок составляет менее 100 мг/дл перед началом упражнений.

Основные меры предосторожности для программ тренировок при диабете:

• Оценка пациента перед началом тренировочного процесса с всесторонним медицинским осмотром, тщательной медицинской экспертизой с документацией степени ретинопатии, нефропатии и нейропатии (как периферической, так и вегетативной)
• Исходная ЭКГ для отслеживания любых изменений сегмента ST и T; может быть оправдано проведение дополнительного радионуклидного стресс-теста.
• Допплер-сонография и измерение лодыжечно-плечевого индекса, если имеются признаки периферической артериальной болезни.
• Если пациент с синдром диабетической стопы («чувствительных ног») будет выполнять упражнения, могут возникнуть язвы и переломы; весовые упражнения должны быть ограничены; плавание - идеальное упражнение в этом случае
• Всегда необходимо проводить 5-10 минутные сеансы разминки и охлаждения
• Для профилактики волдырей и поддержания циркуляции в дополнение к полиэстеровым или хлопоково-полиэстеровым носкам следует использовать силикагелевые или воздушные подушки
• Обувь всегда должна быть подходящей
• Внимательный осмотр ног должен проводиться до, а также после проведения физических упражнений
• Необходимо носить диабетический браслет и обеспечивать его видимость
• В среднем 17 унций (500 мл) жидкости следует потреблять не менее чем за 2 часа до начала тренировки, чтобы поддерживать адекватную гидратацию

РЕЗЮМЕ

Лечение диабета требует мультидисциплинарного подхода, а питание и физические упражнения - это две значимые грани, которые могут снизить тяжесть эпидемии диабета. Наиболее успешных результатов можно достигнуть при совместно работе врачей, пациентов и диетологов. Исследования показали, что индивидуальные консультации с квалифицированным диетологом улучшают приверженность пациента предписанным диабетическим рекомендациям.

Краеугольными камнями терапии пациентов с диабетом 2-го типа являются изменения в рационе и образ жизни. Для пациентов с диабетом 1-го типа цель оптимального гликемического контроля может быть достигнута с учетом баланса между потребностью в инсулине и диетой.

Контроль диабета: как это?

Как показывает опыт многих больных, если удается установить контроль над своим диабетом, то это поможет избежать серьезных осложнений и прожить долгую жизнь. Безусловно, это потребует определенных изменений в образе жизни...

Контроль диабета: как это?

doclvs.ru