Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция: возбудитель, эпидемиология, патогенез, симптомы, диагностика, лечение

Этиология

РС-вирус (Human respiratorysyncytiae virus) относится к семейству Paramyxoviridae (подсем. Paramyxovirinae), роду Pneumovirus. Цикл репродукции происходит в цитоплазме с прикрепления вируса к клеточной поверхности и слияния вирусной оболочки с плазматической мембраной.

Наружная липопротеиновая оболочка вириона содержит белок F, который несет функцию белка при прикрепления вирусной оболочки с клеточной мембраной. Эффективное распространение вируса от клетки к клетке обеспечивает связывание белков F и HN с остатками сиаловой кислоты в олигосахаридах, входящих в состав поверхностных гликопротеинов и гликолипидов.

Эпидемиология

В мире ежегодно регистрируется 64 млн случаев РС-вирусной инфекции.

Респираторно-синцитиальное вирусное заболевание встречается повсеместно, регистрируется в течение всего года с наиболее высокими показателями заболеваемости в холодное время.

Как правило, отмечается двухволновой подъем с пиком в начале зимы и весной, часто совпадающий с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъема составляет 3–5 мес.

Источником заражения является больной с клинически выраженной или стертой формой болезни, реже — вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук назальным секретом.

На поверхности предметов вирус сохраняется до 10–12 ч. Больной заразен в течение 5–7 дней. Болеют в основном дети, большинство из которых инфицируется РС-вирусом уже к 2–4 годам, в возрасте 5–10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63–75% обследованных.

Факторами риска тяжелого течения РСвирусной инфекции являются недоношенность при рождении (≤35 нед), бронхолегочная дисплазия, врожденный порок сердца, а также возраст до 6 мес. К эпидемиологическим рискам относятся многодетные семьи, посещение детских учреждений, отсутствие грудного вскармливания.

РС-вирусная инфекция является одной из самых опасных для детей в возрасте до 5 лет (WHO, 16 April 2010). В семейных очагах РС-вирусная инфекция развивается у 30% взрослых. Группу риска по развитию тяжелой формы заболевания составляют лица старшего возраста, отягощенные хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Патогенез

Вирус реплицируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки респираторного тракта, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране (освобождение их происходит через почкование), вызывая гибель клеток.

Ведущим звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции является нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека, утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов клетками слущенного эпителия и слизью.

Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в легких, развиваются гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз.

В возникновении пневмонии важную роль играет активизация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребенка в раннем возрасте РС-вирусное заболевание протекает с пневмонией, из которых у 50% выражен астмоидный компонент.

При патоморфологическом исследовании в средних и мелких бронхах выявляются сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение межальвеолярных перегородок.

Антигены РС-вируса обнаруживаются в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах. В тяжелых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде.

Важное значение в патогенезе хронизации РСвирусной инфекции имеют состояние иммунитета и цитокиновый статус больных. РС-вирус обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции за счет длительной циркуляции иммунных комплексов.

Выраженное снижение активности Т-супрессоров, длительное, более 10 дней, определение специфических иммуноглобулинов IgM, низкий уровень IgG к концу 3–4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции.

Тяжелое течение инфекции у пожилых связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th2 типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни.

Высокая активность Th2 опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста является прогностически неблагоприятным из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и астмы. Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.

Клиническая картина

Инкубационный период в среднем составляет 4–5 дней, с колебаниями от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, бронхолегочной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и стариков.

У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов респираторного тракта, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом является кашель — непродуктивный в первые дни болезни, затем приобретает влажный характер, появляется мокрота.

У детей раннего возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2–3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяет нарастающая дыхательная недостаточность.

Появляются одышка и цианоз. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных — множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных и крепитирующих хрипов. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за развившейся эмфиземы.

Одышка (60–80 в мин), как правило, смешанного типа с преобладанием затруднения экспирации, с втяжением мышц эпигастральной области и межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%).

Рентгенологическое обследование выявляет резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка за счет расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы.

При развитии пневмонии состояние больных ухудшается — повышается температура до фебрильных значений, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, увеличены печень и селезенка, в периферической крови — лейкоцитоз, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Частым осложнением (40%) является острый средний отит, развивающийся в результате обструкции евстахиевой трубы. Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5–1,5%. При синдроме внезапной детской смертности в легких на аутопсии обнаруживается РС-вирус.

У детей старшего возраста РС-вирусное заболевание часто протекает в стертой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых — в виде бронхита.

Диагностика

Лабораторная диагностика РС-вирусной инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в назофарингеальных смывах или аспирата методами флюоресценции, ПЦР, ИФА. Серологическим подтверждением перенесенного заболевания является 4-кратное нарастание титров антител в непрямом методе флюоресцирующих антител.

Лечение

Этиотропная терапия включает противовирусные препараты. Применяется рибавирин (в ингаляционной форме) у детей раннего возраста; широкое его применение ограничено из-за серьезных побочных эффектов.

При отсутствии обструктивного синдрома проводится симптоматическое лечение, включая муколитические и отхаркивающие средства у больных с вязкой, трудноотделяемой мокротой.

Важной задачей лечения является обеспечение адекватной оксигенации крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции включают:

• борьбу с отеком и воспалительным процессом в бронхах;
• купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения;
• разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;
• восстановление дренажной функции бронхов;
• уменьшение гипоксемии.

При тяжелом обструктивном синдроме в качестве неотложной терапии показано применение ГК, оказывающих противовоспалительное и противоотечное действие. ГК применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжелого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на прием внутрь или в виде ингаляции.

Продолжительность ГК-терапии определяется состоянием больного и стойкостью обструктивного синдрома. Патогенетически обосновано применение диуретиков быстрого действия с целью уменьшения отека слизистой оболочки бронхов, улучшения бронхиальной проходимости.

Лечение тяжелых форм, осложненных пневмонией, включает антибактериальную терапию.

Дети, перенесшие РС-заболевание с обструктивным синдромом, нуждаются в диспансерном наблюдении. Выздоровление наступает в 72% случаев, в 15% — развивается рецидивирующий обструктивный бронхит, а в 10% — бронхиальная астма (БА).

Профилактика

Для иммунопрофилактики рекомендуется паливизумаб (Синагис®) детям из групп высокого риска. Вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг массы тела. Проводится 5 инъекций препарата с интервалом 1 мес в течение сезонного подъема заболеваемости. Для лечения РС-вирусной инфекции не используется.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РС-инфекция) у детей

Острое респираторное заболевание, протекающее с умеренно выраженной интоксикацией и поражением нижних отделов дыхательных путей.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель. Путь передачи воздушно-капельный. Восприимчивы все группы населения, однако чаще болеют дети младшего возраста и новорожденные.

Патогенез

Чаще всего вирус поражает нижние отделы дыхательных путей, но начинается процесс в слизистой оболочке носа и глотки. У взрослых, как правило, процесс на этом заканчивается, формируя обычную клинику ОРЗ, а у детей «опускается» на трахею, бронхи, бронхиолы и легкие.

При этом увеличивается отек, нарастает спазм гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол, повышается продукция экссудата. Все это приводит к нарушению вентиляции (закупорке) бронхов и бронхиол, гипоксии и формированию ателектазов в легких и эмфиземе.

Клиника

Инкубационный период заболевания длится от 3 до 6 дней.

Начало постепенное: больной жалуется на познабливание, небольшую слабость, сухость и першение в носоглотке, затруднение носового дыхания, кашель. В случае присоединения бронхита или пневмонии состояние ухудшается: температура повышается с субфебрильной до 38—39 °С, усиливается головная боль, нарастает слабость, появляется одышка.

Кашель постепенно становится влажным, продуктивным. Могут наблюдаться приступы мучительного кашля. У детей возможно развитие спастического бронхита, напоминающего астматическое состояние.

При пневмонии кожа бледнеет, появляется акроцианоз, цианоз. Иногда отмечаются поражения глаз в виде конъюнктивита. Объективно: слизистая зева и задней стенки глотки гиперемированы, на мягком небе — зернистость на фоне гиперемии.

Фолликулы задней стенки глотки увеличены. Из носа выделяется слизь. Пульс частый (соответствует температуре). Тоны сердца приглушены. Одышка иногда носит экспираторный характер.

Перкуторно выслушиваются участки коробочного звука, чередующиеся с участками притупления (эмфизема и ателектазы), аускультативно — на фоне жесткого дыхания сухие, иногда влажные хрипы.

На рентгенограмме — усиление легочного рисунка с участками просветления (эмфизема). В крови — лейкоцитоз или лейкопения. СОЭ умеренно повышена.

Диагностика основывается на анализе клинической картины и данных вирусологических и серологических методов исследования.

Лечение

Патогенетическая и симптоматическая терапия. При возникновении осложнений — антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая терапия, введение иммуноглобулина.

Профилактика

Интраназальное введение оксолиновой мази, лейкоцитарный интерферон, проветривание, влажная уборка помещений.

doclvs.ru