Пиелонефрит: что это, причины, симптомы, диагностика и лечение пиелонефрита

Пиелонефрит — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек.

Пиелонефрит имеет тенденцию к длительному течению, хронизации процесса и является причиной глубоких и необратимых изменений в почках, что может привести к хронической почечной недостаточности, а в некоторых случаях, при активизации процесса, к уросепсису, бактериотоксическому шоку.

Пиелонефрит развивается в результате попадания инфекции в верхние мочевыводящие пути. Опасность хронического течения этого процесса состоит в том, что, не имея ярко-выраженной симптоматики, болезнь может протекать годами, вовлекая в воспалительный процесс все новые участки почечной ткани, приводя к постепенной гибели почки.

Пиелонефрит может быть проявлением как неосложненной, так и осложненной инфекции мочевыводящих путей, если он возникает на фоне мочекаменной болезни, гипертрофии простаты, аномалий развития, поликистоза. Эти же факторы, если их не удается устранить, в большинстве случаев обусловливают и рецидивы заболевания.

У большинства пациентов хронический пиелонефрит обнаруживается спустя несколько лет с начала заболевания. Почти у 30% больных хроническим пиелонефритом болезнь изначально развивается как вялотекущее неспецифическое воспаление паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Очень часто пациенты приобретают эту болезнь еще в детском возрасте. Чаще подобная форма встречается у девочек, что связано с анатомическими особенностями, которые способствуют возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Симптомы пиелонефрита

Острый пиелонефрит характеризуется ярко выраженной симптоматикой и его сложно оставить незамеченным. Пациент испытывает сильное недомогание, слабость, головную боль, обильно потеет. Температура тела может подниматься до 38-39°С. Часто приступ острого пиелонефрита сопровождается тошнотой и даже рвотой, которая не приносит облегчения. Пациент испытывает боль в области живота и поясницы тупого характера различной интенсивности. Если причиной пиелонефрита стала мочекаменная болезнь, то проявлению этого заболевания предшествует почечная колика.

В то же время, хронический пиелонефрит не характеризуется такой ярковыраженностью, симптомы могут быть смазанными или вообще отсутствовать. Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой, и только при целенаправленном расспросе можно выявить жалобы на боли в поясничной области, расстройства мочеиспускания (никтурия), эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, снижение работоспособности, утомляемости, которые обычно не ассоциируются с конкретным недугом. Хронический пиелонефрит может сопровождаться тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Время от времени он обостряется, и переходит в острый. Лечение хронического пиелонефрита и острого – схожи. Но хронический лечится более длительно и трудоемко.

Причины пиелонефрита

Причинами пиелонефрита может быть эндогенная (микроорганизмы, постоянно обитающие в организме) и экзогенная инфекция (организмы, попавшие в мочеполовую систему из внешней среды). Чаще всего причиной заболевания экзогенной природы становятся кишечная палочка, стафилококк, энтерококк, но также это может быть синегнойная палочка или клебсиеллы. Причиной развития пиелонефрита могут стать грибы, вирусы и микоплазмы.

Основной путь инфицирования ткани почек — восходящая инфекция. Гематогенно микробы могут проникнуть в почку исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.

У девочек и женщин к инфицированию мочевых путей приводят анатомические особенности мочеполовой сферы (благодаря этому женщины в 8 раз чаще страдают инфекциями мочевыводящих путей). Причиной инфекции мочевыводящих путей с последующим развитием пиелонефрита может стать интенсивная половая жизнь, способствующая проникновению микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь.

Любопытно, что у монашек инфекции мочевыводящих путей встречаются в 12 раз реже, чем в общей популяции. Также развитие инфекции мочевыводящих путей может стимулировать снижение выработки эстрогена в период менопаузы, что способствует уменьшению количества лактобактерий и их замена кишечной палочкой.

Интересно, что у мальчиков, подвергнутых циркумцизии , пиелонефрит развивается в 5–10 раз реже, а вероятность инфекций мочевыводящих путей снижается в 2,5 раз в сравнении с теми, кому не проводилось обрезание. У мужчин пиелонефрит чаще всего развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, что может быть связано с гиперплазией простаты.

Но для развития пиелонефрита недостаточно инфекции. Мы знаем, что человеческий организм населен триллионами микроорганизмов и далеко не все они становятся причиной заболевания. Для развития болезни необходимы предрасполагающие общие и специфические факторы.

Что способствует развитию пиелонефрита

К общим факторам, стимулирующим возникновение и развитие болезни, можно отнести состояние иммунной системы организма. Иммунитет может быть ослаблен в результате недавно перенесенного острого заболевания, из-за хронического заболевания, наличия очага инфекции, стрессового состояния, переутомления, переохлаждения и пр. «Товарищем» пиелонефрита является сахарный диабет.

К специфическим факторам, способствующим развитию заболевания, относят нарушение оттока мочи из почки и нарушение кровоснабжения почки. Причиной может послужить аномалия развития почки, механические повреждения вследствие мочекаменной болезни, травмы, аденома простаты и пр. Иногда причиной пиелонефрита становятся инвазивные инструментальные методы исследования.

Почему пиелонефрит стал хроническим?

Причиной хронизации пиелонефрита может стать поздняя диагностика нарушения оттока мочи (пузырно-мочеточниковые рефлюксы, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, стриктуры мочевых путей, нефроптоз и др.).

Нарушения уродинамики, обусловленные мочекаменной болезнью, опухолями, аномалиями почек и мочевыделительной системы, беременностью и т.д., являются основной причиной вторичного пиелонефрита.

Также очень часто пиелонефрит переходит в хроническую форму изза неправильного или недостаточно продолжительного лечения, из-за отсутствия диспансерного наблюдения за пациентом, перенесшим острый пиелонефрит. При неграмотном лечении возбудители заболевания могут переходить в неактивную форму, вызывая хронизацию процесса.

Опасность неправильного лечения состоит в том, что микроорганизмы становятся резистентными к антибиотикам, что существенно затрудняет дальнейшее лечение. Особенно опасны госпитальные формы пиелонефрита.

Также причиной развития хронического пиелонефрита может стать любое хроническое заболевание, служащее источником инфекций и вызывающее иммунодефицитные состояния (хронический тонзиллит, гастриты, язвенные болезни и воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, ожирение и пр.). Но в молодом возрасте самой распространенной причиной возникновения хронического пиелонефрита является неадекватное лечение рефлюкс-нефропатии.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого и хронического пиелонефрита схожи.

Главная задача при лечении острого пиелонефрита и обострении хронического пиелонефрита — максимально быстро купировать воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию уросептиков в ткани почек и мочевыделительных путях.

Поскольку в дебюте заболевания высок риск бактериемии, для лечения острого пиелонефрита не могут быть рекомендованы нитрофураны, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин.

При остром необструктивном пиелонефрите тяжелого течения, эмпирическую антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения антибиотиков, высокоактивных в отношении кишечной палочки. Препаратами выбора являются цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, аминопенициллины с ингибиторами b-лактамаз.

Широкое применение нашел гентамицин, цефалоспорины II поколения — цефепим и цефпиром; III поколения — цефотаксим, цефтазидим и цефтриаксон. Клавулановая кислота, сульбактам и тазобактам необратимо ингибируют активность большинства бактериальных b-лактамаз и обеспечивают стабильность в циркуляции аминопенициллинов. Основными комбинациями являются амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин), тикарциллин и клавулановая кислота (тиментин) и пиперациллин и тазобактам (тазоцим).

Для в/в введения применяют монофторированные фторхинолоны — пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай). При септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, возможно назначение карбапенемов — имипенема (тиенама) или меропенема.

Лечение продолжают 2–3 дня, в течение которых моча, как правило, становится стерильной. Затем переходят на пероральный прием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

При менее тяжелых формах пиелонефрита можно ограничиться внутримышечным введением или пероральным приемом антибиотиков. Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель.

При обструкции необходимо восстановление пассажа мочи и поддержание достаточного диуреза путем введения жидкости.В дальнейшем уместно профилактическое применение растительных уросептиков.

В большинстве случаев прогноз неосложненного пиелонефрита благоприятный.

Свою специфику имеют схемы лечения хронического пиелонефрита, обострения которого лечатся в те же сроки и теми же препаратами, что и острый пиелонефрит.

Еще недавно широко практиковались „роторные“ схемы, в соответствии с которыми различные антибиотики и в дальнейшем химические и растительные диуретики назначались понедельно и чередовались в течение 6–8 мес. Упрощенная схема предусматривала лечение 1–1,5 мес.

Но эффективность такого лечение может вызывать вопросы, т.к. очевидно, что при хроническом пиелонефрите необходимо направить усилие прежде всего на устранение причин, вызывающих рецидивы, устранить источник хронических инфекций, установить контроль над гипертензией и гиперлипидемией, а не ограничиваться приемом уросептиков.

Не вызывают возражения назначения пациентам с хроническим пиелонефритом витаминной терапии и применения иммуномоделирующих препаратов, т.к. имеются данные о снижении иммунитета у больных хроническим пиелонефритом. Но данные меры можно рассматривать только как дополнение к основному лечению.

Профилактика рецидивов собственно инфекции мочевых путей, которая у молодых женщин провоцируется, в основном, половыми контактами, а у пожилых зависит от дефицита эстрогенов, основывается на других принципах. Первым уместно назначение на ночь цинобака (0,25 г), триметоприма (0,1 г), бисептола (0,48 г); вторым показано применение содержащих эстрогены кремов (0,5 мг/г).

В последние годы отмечается рост резистентности к сульфаниламидам, в частности к котримоксазолу, который назначают только в случае чувствительности выделяемых штаммов.

Аминогликозиды нефро- и ототоксичны, в связи с чем их следует применять только в условиях стационара.

Назначая антибактериальную терапию больным пиелонефритом, врач должен ориентироваться на вид возбудителя, его чувствительность к различным лекарственным препаратам, основные пути элиминации лекарственных веществ из организма, учитывать функциональное состояние почек.

Следует помнить, что антибактериальные препараты, включая те, которые используются для лечения инфекций мочевыводящих путей, способны вызывать тяжелые побочные реакции, в т. ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратимый) и кортикальный (необратимый) некроз почек.

После купирования острого состояния рекомендовано применение растительных препаратов для лечении хронических форм пиелонефритов и профилактики рецидивов заболевания.

doclvs.ru