Хроническая нестабильность и вывихи плечевого сустава (ХНПС): причины, классификация, лечение, операции при привычном вывихе плеча

Рассматривая вопросы этиопатогенеза и морфологические проявления данной патологии, отмечено, что, чем больше анатомических структур капсульно-связочного аппарата плечевого сустава повреждается при травматическом вывихе, тем выше риск формирования хронической нестабильности в дальнейшем. Кроме того, немаловажную роль в развитии нестабильности играют такие факторы, как генерализованная гипермобильность суставов и дисплазия суставной впадины лопатки. Зафиксировано, что каждый случай развития нестабильности является уникальным в своем роде и соответственно, требует персонифицированного подхода к его лечению. При анализе современных тенденций лечения нестабильности плечевого сустава выявлено, что консервативные методы не получили достоверного подтверждения эффективности, тогда как миниинвазивные оперативные вмешательства, напротив, существенно уменьшают не только время нахождения пациента в стационаре, но и значимо сокращают сроки временной нетрудоспособности.

Применение современных медицинских технологий в оперативном лечении и реабилитации хронической нестабильности позволяет практически полностью восстанавливать функцию верхней конечности, однако, к сожалению, не редки и случаи рецидивов, что диктует необходимость дальнейшего изучения данной патологии.

Под термином хроническая нестабильность плечевого сустава (ХНПС) понимают несостоятельность капсульно-связочного аппарата, вследствие которого происходит повторный вывих головки плечевой кости. Наиболее существенным фактором в развитии ХНПС является первичный травматический вывих плеча.

Именно данный тип повреждения занимает 60% среди остальных вывихов и до 3% от всех травм опорно-двигательной системы, составляя 170 случаев на 1000 человек. К сожалению, возникновению ХНПС подвержены лица молодого возраста, так как диапазон их движений и нагрузок на плечевой сустав значительно шире

Современные аспекты развития ХНПС. В норме, стабильное состояние плечевого сустава поддерживается оптимальным объемом суставной впадины, неповрежденной суставной губой и целостностью капсулы со всеми связками (верхняя, средняя, нижняя суставно–плечевые связки и длинная головка бицепса). Нарушение одного из указанных компонентов ведет к развитию так называемой нестабильности плечевого сустава.

Однако не только травматический компонент может влиять на формирование ХНПС. Не стоит забывать и о таких факторах, как генерализованная гипермобильность суставов, (встречается у 1/10 населения), и характеризующиеся избыточной в сравнении со средней возрастной и половой группы амплитудой движения. Повторяющиеся, многократные движения, приводящие к растяжению капсульно–связочного аппарата, данный вид характерен для спортсменов, либо людей, работающих с повышенной физической нагрузкой. Дисплазия суставной впадины лопатки, неоптимальная глубина может приводить к вывихам, кроме того, суставная впадина лопатки может быть слишком наклонена вперед передняя инклинация, либо назад задняя инклинация, что способствует образованию вывиха вперед или назад, соответственно. Все вышеупомянутые факторы значительно уступают по частоте развития перед травматическим вывихом, но они так же немаловажны при диагностике заболевания, так как могут способствовать возникновению данной патологии.

Травматический вывих плеча

Передний травматический вывих плеча, который встречается у 1,7% общей популяции населения и составляет более 90% всех вывихов в плечевом суставе, может инициировать состояние ХНПС. В основе патогенеза данной формы лежит повреждение переднего отдела суставной губы и нарушение целостности нижней суставно–плечевой связки. Головка плечевой кости смещается вперед и заходит под клювовидный отросток лопатки (подклювовидный вывих), если головка плечевой кости продолжит смещение вперед, то она окажется под ключицей (подключичный вывих). При переднем вывихе головка плечевой кости отрывает от края суставной впадины лопатки передний отдел суставной губы, повреждение Банкарта (Bankart), кроме этого может произойти разрыв капсулы сустава.

Задний травматический вывих встречается гораздо реже 1–2% случаев, типичный механизм вывиха – это падение на вытянутую вперед руку, при этом происходит смещение головки плечевой кости назад, что приводит так же к повреждению верхней и нижней суставно–плечевых связок, а так же суставной губы, только в задних отделах.

Помимо передних и задних вывихов, крайне редко встречаются нижние вывихи, при которых головка плечевой кости смещается вниз. Отличительной особенностью этих вывихов является то, что пострадавший не может опустить руку вниз и вынужденно держит ее над головой. При данном вывихе происходит повреждение сухожилия длинной головки бицепса и верхней суставно–плечевой связки.

К основным морфологическим проявлениям рецидивирующей нестабильности относятся следующие типичные повреждения:

• ❗повреждение Банкарта (Bankart), вследствие передненижнего вывиха плеча происходит отрыв хрящевой губы с крепящейся к ней капсулой и связками от передненижнего края суставной впадины лопатки;
• ❗повреждение ALPSA (Anterior Labrum Periosteal Sleeve Avulsion), обозначается как отрыв и «скручивание» кнутри нижних отделов суставной губы и связок, вдоль шейки лопатки, что обусловлено хронической травмой;
• ❗повреждение HAGL (humeral avulsion of glenohumeral ligaments) капсула отрывается от головки плеча, при этом капсульно-хрящевой комплекс суставной впадины не повреждается;
• ❗повреждение Пертеса (Pertes) неполный отрыв передненижней части суставной губы;
• ❗повреждение GLAD (Glenolabral Articular Disruption) представляет собой поверхностный разрыв передних нижних отделов суставной губы в сочетании с повреждением суставного хряща в передне-нижней части гленоида;
• ❗SLAP (Superior Labral Anterior-Posterior) повреждение хрящевой губы в месте прикрепления длинной головки двуглавой мышцы;
• ❗повреждение Хилл–Сакса (Hill-Sachs) представляет собой отрыв кортикального слоя большого бугорка плечевой кости в задневерхних отделах, импрессионный (вдавленный) перелом в совокупности с отеком костного мозга в острую фазу. Импрессионный дефект Хилл–Сакса довольно часто возникает вследствие травматических вывихов, но чрезвычайно редко достигает больших размеров и без повреждения передних отделов капсулы, как правило, не ведет к развитию нестабильности. Она развивается лишь при наличии значительных не только по площади, но и по глубине дефектов суставной поверхности головки плеча, когда зона дефекта при физиологическом объеме движений выходит за пределы переднего края суставной впадины.

Можно обозначить тот факт, что, чем больше анатомических структур капсульно-связочного аппарата повреждается при травматическом вывихе, тем выше риск формирования в дальнейшем ХНПС.

Немаловажной причиной ХНПС является сочетание вышеуказанных этиопатогенетических факторов с повреждением одного из элементов ротаторной манжеты (чаще всего надостной мышцы).

Повреждение ротаторной манжеты при вывихах плеча

Повреждение ротаторной манжеты приводит к развитию импинджмент – синдрома, что в свою очередь сопровождается выраженным болевым синдромом и, как следствие, ограничением движений в суставе. Сложность в данном виде заболевания заключалась в ошибочной постановке диагноза. Чаще всего клиника схожа с любым воспалительным заболевание связочно–капсульного аппарата бурситом или тендовагинитом, после чего пациент проходит курс консервативного лечения. Что, по мнению многих авторов, является не только безэффективным, но и опасным. В плане увеличения сроков с момента травмы, при которых даже оперативное лечение не сможет восстановить утраченные функции.

Разновидностью повреждения ротаторной манжеты считается и SLAP повреждение (травма длинной головки бицепса). В зависимости от типа поражения – это может быть либо частичный, либо полный разрыв между сухожилием длинной головки бицепса в зоне крепления к лопатке, а также повреждения верхней части суставной губы лопатки.

Современные аспекты лечения ХНПС и вывихов плеча

С целью решения проблемы ХНПС, в настоящее время предложено два вида лечения консервативное и оперативное. Что касается консервативного лечения, то основным видом лечения является закрытое вправление одним из известных способов и иммобилизация конечности (в среднем около месяца) в положении наружной ротации.

Ряд оптимистичных публикаций, содержащих сведения о большей эффективности иммобилизации в положении наружной ротации плеча в сравнении с традиционной иммобилизацией для предупреждения рецидивов первичного вывиха, к большому сожалению, не получили достоверного подтверждения в клинической практике. Повышенный тонус подлопаточной мышцы, искусственно воспроизводимый наружной ротацией плеча, самостоятельно не может компенсировать повреждение комплекса «суставная губа – нижняя плече-лопаточная связка».

Поэтому хронические формы нестабильности плеча однозначно нуждаются только в хирургической коррекции, особенно у лиц молодого возраста, которые ведут активный образ жизни. Многими научными изысканиями подтверждено безоговорочное преимущество раннего оперативного вмешательства над консервативным лечением, поскольку частота возникновения рецидивов, при консервативном ведении пациента, очень высока. Ранняя активизация пациента и полное восстановление функции конечности являются основным приоритетом для специалистов во всем мире.

Несмотря на то, что проблема ХНПС не является новой, так как она известна еще с 60-х годов, однако, к сожалению и по сегодняшний день сохраняется высокий процент ошибок в диагностике и лечении патологии плечевого сустава. Ведение пациента по устоявшемуся консервативному пути усугубляет процент выздоровления, так как банально увеличивает сроки с момента травмы до оперативного лечения, в том числе и за счет немаловажного фактора непросвещённости населения о возможных последствиях при первичном повреждении.

Оперативное лечение условно можно разделить на две группы патогенетические и паллиативные.

К первой группе оперативных вмешательств относят:

• операцию Банкарта по рефиксации капсульно-хрящевого комплекса к суставной впадине лопатки;
• операцию по восстановлению ротаторной манжеты;
• остеосинтез свежего перелома переднего края суставной впадины лопатки (аналога повреждения Банкарта);
• транспозицию клювовидного отростка лопатки на область дефекта переднего края суставной впадины по Бристоу–Латарже (при его застарелых повреждениях);
• костную пластику больших (более 40% суставной поверхности) импрессионных дефектов головки плеча типа Хилла–Сакса. Что касается паллиативных операций, то их цель это создание барьера на пути смещения головки плеча, при этом нормальная анатомия поврежденных при вывихе структур не восстанавливается.

К паллиативным вмешательствам относятся:

• – операции Вайнштейна и Свердлова (тенодез и транспозиция сухожилия длинной головки m. вiceps с созданием дубликатуры капсулы);
• – операция Магнуссона (латерализация сухожилия подлопаточной мышцы путем ее транспозиции с малого бугорка на большой с целью увеличить ее натяжение);
• – операция лавсаносуспензии головки плеча по Единаку;
• – операции Бойчева–Андреева, Краснова и др.

Однако, по мнению авторов именно патогенетические виды операции имеют огромное приемущество над паллиативными, так как они обеспечивают стабильность сустава путем восстановления нормальной анатомии поврежденных при вывихе образований.

В последние годы наиболее часто применяют миниинвазивные оперативные методы, например, такие как способы Банкарта, Бристоу и Латарже.

Операция Банкарта (Bankart)

Операция Банкарта (Bankart) – оперативное вмешательство в ходе которого происходит фиксация поврежденного участка капсульно хрящевого комплекса к суставной впадине лопатки. Данный вид оперативного вмешательства уже считается классическим способом, ведь в большинстве форм нестабильности (кроме HAGL), присутствует компонент разрушения гленоида. Чаще всего данный вид оперативного вмешательства выполняется артроскопически, что существенно снижает послеоперационный период и способствует ранней активизации пациента. По мнению авторов, в 90-95% операция выполняется успешно с фактически полным восстановлением функций в плечевом суставе.

Помимо отечественной литературы, положительные отзывы и активное использование вышеупомянутого метода можно отметить и у зарубежных коллег.

Способы по Бристоу и Латарже

Способы по Бристоу и Латарже подразумевают под собой артроскопическое (редко открытое) вмешательство в плечевой сустав, удаление части клювовидного отростка, его ремоделировании и впоследствии использование его как аутотрансплантата для формирования блока в поврежденной части суставной губы, что обеспечивает полноценность суставной впадины и в дальнейшим препятствует повторным вывихам.

Вышеуказанные методы обладают рядом нюансов для выполнения, видом и расположением костного блока, размерами деструкции гленоида, методом фиксации и т.д. Изначально к постоперативному рецидиву приводили именно эти факторы.

В настоящее время, по мнению некоторых авторов, более результативным является использование свободного аутотрансплантанта для формирования костного блока, иными словами, в качестве трансплантанта используется не клювовидный отросток, а фрагмент из гребня подвздошной кости, либо трансплантант моделируется и изготавливается из титана. Плюсы свободного трансплантанта – это сохранение целостности клювовидного отростка.

Что касается расположения блока, то необходимо достаточно точно осуществлять его размещение на уровне края и в соответствии с суставной поверхностью лопатки, которое считается ключом к предотвращению рецидивов нестабильности и развитию остеоартроза в отдаленный период времени. Несомненно, важен и вид фиксации блока, т.е. для лучшей стабилизации чаще применяется двух винтовая фиксация (методика Латарже), чем фиксация одним винтом (методика Бристоу).

Несмотря на многие нюансы и сложности в данном виде оперативного лечения, которые, безусловно, требуют огромного опыта и практического знания хирурга, в настоящее время большинство сложностей решено благодаря развитию инструментальной диагностики, в частности – компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Так, даже разрушение гленоида до 50% не является противопоказанием для оперативного лечения, хотя и существуют минусы нефизиологичность анатомических структур и болевой синдром после изъятия свободного аутотрансплантанта

При наличии повреждения ротаторной манжеты и/или SLAP повреждения, рекомендуется раннее артроскопическое вмешательство, а именно, шов ротаторной манжеты, что значимо увеличивает шансы на благоприятный прогноз для пациента

Все вышеупомянутые методы активно используются в повседневной практике травматологов-ортопедов и зарекомендовали себя как более успешное решение вопросов, связанных с ХНПС, нежели консервативное лечение. Только благодаря раннему оперативному лечению риск формирования хронизации заболевания значимо уменьшился, а применение грамотной реабилитации позволяет восстанавливать физиологическую функциональность конечности практически полностью. Нельзя выделить определенный вид лечения и назвать его оптимальным при любом виде повреждения, так как каждый случай является индивидуальным, и специалист должен рассматривать его со всеми вытекающими нюансами, касающимися специфики, анамнеза и физиологии определенного пациента. Тем не менее, применяемые в настоящее время миниинвазивные медицинские технологии не идеальны и довольно часто регистрируются случаи рецидивов ХНПС

doclvs.ru