Фолиевая кислота перед зачатием и во время беременности: зачем, сколько и когда принимать?

Прием женщиной фолиевой кислоты перед зачатием и в начале беременности уменьшает риск различных отклонений у будущего ребенка.

Например, в одном из последних исследований установлено, что у детей матерей, принимавших фолиевую кислоту во время беременности, реже отмечалась задержка развития речи.

Другое исследование показало, что и низкий, и слишком высокий уровень фолиевой кислоты в крови беременной увеличивает риск аутизма.

Но основная цель приема фолиевой кислоты – это предотвращение черепных и спинномозговых грыж и других выраженных врожденных уродств у эмбриона (т.н. дефектов невральной трубки).

Однако в различных популярных и врачебных руководствах приводятся противоречивые рекомендации о дозах и продолжительности приема.

Поэтому я приведу простые и конкретные рекомендации Национальной службы здравоохранения (NHS) Великобритании от 2016 года:

• 1. Всем женщинам, планирующим беременность, нужно в течение 2-3 месяцев перед зачатием принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг (0,4 мг) один раз в день.
• 2. Затем необходимо продолжить прием этих 400 мкг на протяжении первых 12 недели беременности (первые три месяца).
• 3. По прошествию трех месяцев беременности риск развития дефекта невральной трубки исчезает и прием фолиевой кислоты можно прекратить

В Российском Протоколе прегравидарной подготовки (также от 2016 года) рекомендована неопределенная доза от 400 до 800 мкг. Также имеются рекомендации по продолжению приема фолиевой кислоты во время всей бедности и в период грудного вскармливания.

В наших аптеках описанных выше доз нет, но можно купить отечественные таблетки по 1 мг (1000 мкг).

Выводы: не «заморачивайте» себе голову и принимайте по 500 мкг (половину таблетки) в 1 мг ежедневно. Или по одной таблетке в 1 мг через день, если не запутаетесь («пила я вчера, или не пила?») за три месяца до и после зачатия. А потом – как доктор скажет.

Однако этих простых рекомендаций недостаточно в следующих случаях, когда надо будет принимать большие дозы фолиевой кислоты:

• 1. Если вы пользовались оральными контрацептивами. Дело в том, что противозачаточные таблетки, принимаемые внутрь, снижают уровень фолиевой кислоты в организме. Поэтому, уже за 3 месяца до планируемого зачатия надо прекратить пить эти таблетки, переходить на презервативы и начать принимать фолиевую кислоту. У акушер-гинеколога необходимо уточнить необходимость приема дозы выше указанной. В том случае, если зачатие произошло раньше, чем через 3 мес. после прекращения приема противозачаточных таблеток, то также посоветуйтесь с акушер-гинекологом. Спросите у него, насколько надо увеличить дозу фолиевой кислоты на фоне уже наступившей беременности.
• 2. Рекомендуется прием больших доз фолиевой кислоты (до 4-5 мг) и при сахарном диабете у беременной. По этому вопросу следует проконсультироваться со своим эндокринологом при подготовке к беременности.
• 3. Если будущая мать принимает антиэпилептические препараты, то иногда необходимо увеличить дозу фолиевой кислоты. Дело в том, что некоторые из этих препаратов уменьшают концентрацию фолиевой кислоты в организме будущей матери. И некоторые из этих препаратов к тому же увеличивают риск врожденных аномалий. Вопрос об оптимальной тактике приема фолиевой кислоты во время лечения антиэпилептических препаратов постоянно дискутируется. Поэтому рекомендации по ее приему вам нужно получить от врача, у которого вы лечите эпилепсию. Подробности в моей книге по эпилепсии у женщин.
• 4. Будущей матери и отцу необходимо расспросить своих родственников и родителей о том, рождались ли в роду у кого-либо из них дети с какими либо врожденными внешними аномалиями или внутренними пороками. С этой информацией необходимо обратиться к генетику, а при его отсутствии к акушер-гинекологу. Если врач установит, что это были уродства группы дефектов невральной трубки, то он порекомендует дозу фолиевой кислоты в 4-5 мг. При других пороках (сердца, конечностей, мочеполовой системы, нижней части лица) также может быть назначена такая доза. Генетика интересуют в первую очередь ближайшие родственники: родители, родные братья, сёстры, дяди, тёти, племянники.
• 5. Большие дозы фолиевой кислоты (до 5 мг) требуются также при наличии у беременной гомоцистеинемии.

Гомоцистеинемия

Гомоцистеинемия - это врожденное нарушение метаболизма с повышением в крови концентрации аминокислоты гомоцистеин. По мнению некоторых ученых гомоцистеинемия имеется у 10 % всего населения.

Как вы понимаете, людей с гомоцистеинемией очень много. Входите ли вы в их число и чем может быть опасна гомоцистеинемия не только для будущей матери, но и для отца будущего ребенка?

Степень опасности обусловлен тем, насколько высок уровень гомоцистеина в крови. Верхняя граница нормы равняется в 10 мкмоль/л.

Только у одного человека из тысячи (или даже реже) гомоцистеинемия (она же гомоцистеинурия) проявляется в виде наследственной метаболической болезни (что это такое - смотрите в предыдущей главе). Уровень гомоцистеина в крови при этом может быть повышен в 40 раз.

Признаки такой гомоцистеинемии, как болезни, у детей и взрослых (уже с детского возраста) таковы:

• поражение скелета (сутулость, нарушение походки, длинные пальцы),
• аномалиии строения глаз (внешне обычно не заметные, но выявляются при осмотре окулистом.

Для гомоцистеинемии «в степени болезни» характерны специфические для нее кожные изменения. Это сетчатое ливедо – рисунок кожи, напоминающий неравномерную структуру мрамора. На щеках – постоянная мелкоточечная сыпь. Внешние изменения при этой болезни часто сопровождаются умеренной умственной отсталостью и другими нарушениями со стороны нервной системы.

У значительной части людей с гомоцистеинемией она не проявляется в виде описанной выше болезни. Не проявляется до поры до времени. Пока не произойдет инсульт или инфаркт. Дело в том, что высокая концентрация гомоцистеина в крови вызывает тромбозы артерий и вен уже в молодом возрасте, даже в детстве. А тромбозы являются причиной инфарктов и ишемических инсультов.

Этим сосудистым нарушениям могут предшествовать так называемые микроинфаркты и микроинсульты (преходящие нарушения мозгового кровообращения), развитие ишемической болезни сердца, раннего атеросклероза (неврологи ставят диагноз дисциркуляторной энцефалопатии).

Поэтому, в случае таких диагнозов у родственников обоих партнеров в возрасте до 40-50 лет, вам необходимо проверить уровень своего гомоцистеина в крови. То же самое, если в семьях есть родственники с внешними признаками болезни, описанными выше.

Установлено, что каждые 5 мкмоль/л гомоцистеинемии выше нормы увеличивает риск ишемической болезни сердца в два раза.

Гомоцистеинемию можно лечить (контролировать) и предотвратить сосудистую катастрофу. Особенно просто это сделать, если вы курите. Было установлено, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на фоне повышенного уровня гомоцистеина в крови возрастал в 12 раз при выкуривании в день до 20 сигарет и в 13 раз - свыше 20 сигарет по сравнению с контрольной группой лиц, не имеющих никотиновой зависимости. Так что бросайте курить и вы спасены.

Чтобы окончательно «добить» тему и курильщиков докладываю, что увеличение уровня гомоцистеина свыше 14 мкмоль/л удваивало риск развития болезни Альцгеймера, а каждые последующие 5 мкмоль/л увеличивали риск еще на 40%.

Гомоцистеинемия и здоровье ребенка

Подавляющее большинство людей с небольшим повышением концентрации гомоцистеина в крови могут благополучно прожить всю жизнь, не зная об этом. Но будущей матери надо знать об опасностях, связанных с даже с небольшим повышением концентрации гомоцистеина в ее крови. Это очень просто. Это те же опасности, что и для низкого уровня фолиевой кислоты.

Поэтому еще раз напоминим: при подготовке к зачатию расспрашивайте родственников не только об уродствах и пороках, но и вообще о врожденных заболеваниях в семьях, а также об описанных выше сосудистых заболеваниях у родственниках в молодом возрасте. Сообщите эти данные генетику и он порекомендует вам дальнейшие необходимые действия по проверке уровня гомоцистеинемии.

Вывод по гомоцистеину: при каких либо сомнениях после прочитанного выше и опроса родственников вам лучше сделать анализ крови на гомоцистеин. Это можно сделать в любой лабораторной сети. Концентрация гомоцистеина в крови более 10 мкмоль/л может привести не только к описанным выше аномалиям нервной трубки, но и к развитию осложнений беременности (преждевременных родов, плацентарной недостаточности). Чтобы этого не было, обращайтесь к акушер-гинекологу и(или) генетику для уточнения доз фолиевой кислоты и продолжительности ее приема.

При повышенном уровне гомоцистеина обратитесь к кардиологу для принятия мер по предупреждению у вас тромбозов и инфарктов, а также болезни Альцгеймера. Тогда вы проживете дольше и помрете «здоровенькими», из-за чего у вас будет больше шансов вырастить умными и здоровыми не только детей, но и внуков. Это касается и мужчин, и женщин.

Если вам будет назначен прием больших доз фолиевой кислоты, особенно на протяжении не только первого триместра беременности, но и в дальнейшем, вплоть до родов, то это должно осуществляться под контролем ее уровня в плазме крови.

Если вам назначили дозу до 1 мг (1000 мкг), то ее передозировки можно не бояться. Установлена полная безопасность такой дозировки на протяжении всей беременности. А вот большая дозировка может поднять уровень фолиевой кислоты чересчур высоко, а это чревато рядом отсроченных осложнений для матери и будущего ребенка.

Допустимым уровнем фолиевой кислоты (фолацина) в сыворотке крови беременной в настоящее время считается интервал 13,5 нмоль/л – 59 нмоль/л (5,94 – 25,96 нг/мл). Превышение этого уровня может быть опасным для ребенка. Впрочем, лучше доверить оценку любых анализов врачу. Ведь в разных лабораториях нормы могут несколько варьировать в зависимости от используемых аналитических методик.

Одновременно с определением уровня фолиевой кислоты врач может назначить анализ крови на витамин B12 (цианокобаламин). Этот витамин связан с обменом фолиевой кислоты (и с обменом гомоцистеина тоже). В зависимости от результатов анализа врач может изменить вам дозы фолиевой кислоты. Если уровень фолиевой кислоты окажется слишком низким, то врач может дополнительно назначить вам прием витамина В12, а также витамина В6. Если акушер-гинеколог затруднится с дачей рекомендаций, то обратитесь к генетику.

В интернете вы можете встретить рекомендации по продуктам с высоким уровнем фолиевой кислоты, при регулярном потреблении которых ее дозу можно уменьшить. Поскольку на каждый полезный для организма беременной витамин и микроэлемент существует свой список с продуктами, то вам с таким количеством рекомендуемой пищи не справиться.

Выводы: питайтесь простой и здоровой пищей до и после зачатия и принимайте фолиеву кислоту так, как указано выше и как вам рекомендует ваш врач.