Коронавирусная инфекция. Тяжелый острый респираторный синдром. Ближневосточный респираторный синдром

Этиология коронавирусной инфекции

Коронавирус человека (Соronaviridae, Coronavirus) был выделен в 1965 г. D. Tyrrell и M. Bynoe от больных с гриппоподобными симптомами.

Согласно современной таксономической классификации все известные коронавирусы человека и животных разделены на четыре рода: Alla-, Beta-, Gamma и Delta-coronavirus.

Особое место занимает род Betacoronavirus, в который входят опасные возбудители летальных пневмоний — ТОРС-CoV и БВРС-CoV.

Эпидемиология коронавирусной инфекции

Коронавирусная инфекция регистрируется в течение всего года, подъем заболеваемости — зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее колеблется от 15 до 33,7%.

Дети болеют в 5–7 раз чаще, чем взрослые.

Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путем.

Источником инфекции являются больные с клинически выраженной или стертой формой заболевания.

В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, лидируют среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.

Природным резервуаром БВРС-CoV являются летучие мыши, которые выделяют вирус со слюной, мочой, фекалиями.

Механизм передачи — воздушно-капельный, не исключается воздушно-пылевой, а также наличие возбудителя не только в слюне, в рвотных массах, моче и других биологических материалах. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее опасный с точки зрения эпидемиологии период.

Вирус стабилен в фекалиях при комнатной температуре, чувствителен к современным дезинфицирующим средствам. Летальность составляет от 4 до 10%, причем 60% всех летальных исходов приходится на медицинских работников.

Патогенез коронавирусной инфекции

Возбудитель передается аэрозольным, фекально-оральным и контактным путями. Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Показана нейротропность вируса, имеются сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом. Основными клетками-мишенями коронавирусов являются эпителиальные клетки и макрофаги, имеющие на своей поверхности рецепторы, с которыми взаимодействует поверхностный S-белок вируса.

При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) ТОРС-CoV вызывает диффузное повреждение альвеол.

Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны, регулирующей водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов.

Клинически это соответствует картине острого респираторного дистресс-синдрома.

Характерной особенностью в первые дни развития острого дистресс-синдрома является наличие эозинофильных гиалиновых мембран и повреждение альвеоцитов 1-го типа.

Разрушение сурфактанта, выстилающего альвеолы и бронхиолы, приводит к спадению альвеол, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.

Основной патогенетический механизм развития острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких.

Возникающая воспалительная инфильтрация носит мультифокальный характер с тенденцией к слиянию и приводит к формированию фиброзных рубцов в легочной ткани.

Клиническая картина коронавирусной инфекции

При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2–3 дня.

Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта.

Основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, першением в горле, сухим кашлем. При объективном обследовании отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки носа, гиперемия слизистой задней стенки глотки.

Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни 5–7 дней. У части больных (9–24%) наблюдаются лихорадка, симптомы интоксикации, кашель сухой или с мокротой, в легких при аускультации могут выслушиваться хрипы.

В ряде случаев (3–8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, наиболее тяжелой у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)

Инкубационный период продолжается 2–7 дней, удлиняясь в ряде случаев до 10 дней. Начало болезни острое, возникает озноб (97%), температура тела повышается до 38–39 °С (100%).

В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: могут наблюдаться легкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%).

После 3–7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей: усиливается кашель, появляется одышка, чувство нехватки воздуха. Определяется перкуторно притупление легочного звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, тахикардия. Нарастает гипоксемия. При рентгенологическом исследовании в легких выявляются мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию.

У части больных, помимо респираторного синдрома, наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным, полученным в различных исследованиях, от 1 до 31,6%. У подавляющего большинства больных (80–90%) заболевание заканчивается выздоровлением.

При прогрессировании болезни у части больных (10–20%) развивается синдром острого повреждения легких (СОПЛ) или ОРДС. ОРДС чаще всего диагностируется на 3–5-е сутки развития пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые 2 суток болезни. У больного усиливаются сухой кашель, одышка, выявляются тахипноэ, тахикардия. Как правило, температурные значения в этот период очень высокие, артериальное давление снижается. Нарастание pаСО2 вызывает угнетение дыхания, алкалоз сменяется ацидозом, нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается ОРДС.

Рентгенологически в легких определяются однои двусторонние плотные инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних дыхательных путях, активизация бактериальной флоры формируют двусторонние сливные долевые пневмонии. В участках некротических изменений в последующем разрастается соединительная ткань, образуются фиброзные рубцы (10%).

В периферической крови уже в начале болезни отмечается лимфопения, при развернутом респираторном синдроме наблюдаются лейкопения (2,6) тромбоцитопения (50–150×10 9 /л). Повышенный уровень креатинкиназы, печеночных ферментов (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы), С-реактивного белка отмечаются у подавляющего числа больных пневмонией. Мультивариантный анализ клинических данных свидетельствует, что тяжелые сопутствующие заболевания и высокий С-реактивный белок в начале болезни являются плохим прогностическим признаком. Летальность, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 19,7%, в группе больных, находящихся на ИВЛ, летальность составляет 57,7%.

Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС-CoV)

Инкубационный период составляет 5–6 дней, может колебаться от 2 до 14 дней. Клиническая картина БВРС характеризуется высокой температурой тела, быстрым нарастанием респираторных симптомов (кашля, одышки) и прогрессивным поражением легких с развитием первичной вирусной пневмонии и ОРДС, нередко появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (диарея). Вместе с тем в литературе описаны легкие случаи заболевания.

Выделяют группы высокого риска тяжелого течения болезни — пожилой возраст, люди с хроническими заболеваниями и ослабленным иммунитетом. В мае 2015 г. зарегистрирован первый завозной (из Саудовской Аравии) случай в Южной Корее, который был началом вспышки БВРС-CoV в середине июля 2015 г. Среди умерших преобладали лица в возрасте 60 лет и старше (80%), доля умерших 70 лет и старше — 51,4%. Первичная БВРС-ассоциированная пневмония развивалась, как правило, в первые 5–7 дней от начала заболевания; вторичная вирусно-бактериальная пневмония диагностировались после 10–15-го дня. Прогрессирующее осложненное течение заболевания было характерно для пожилых пациентов. Всего с 11 мая по 10 июля 2015 г. зарегистрировано 185 лабораторно подтвержденных случаев БВРС; умерли 35 (18,9%) пациентов.

Диагностика

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает детекцию РНК вируса тестом ПЦР с обратной транскрипцией в биологическом материале (кровь, моча, назальный секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС и БВРС. Изоляция вируса проводится методом биопробы на моделях клеточных культур VERO или MDCK. Тестирование антител проводится методом ИФА (ELISA), используются также реакции связывания комплемента и непрямой гемагглютинации, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования (реакция непрямой гемагглютинации).

Лечение и профилактика

В настоящее время нет достоверных данных о клинической эффективности противовирусных препаратов при ТОРС и БВРС. На модели ТОРС были протестированы in vitro 19 антивирусных препаратов: 7 на основе интерферона, 5 аналогов нуклеозида, 3 ингибитора протеаз, 2 ингибитора полимеразы и 2 ингибитора нейраминидазы. Подавление цитопатического действия (100%) имело место при использовании интерферона альфа (Вэллферона® ), интерферон бета-1b (Бетаферона® ), Анаферона® в высоких терапевтических дозах.

Рибавирин может применяться при тяжелых формах ТОРС и БВРС по 8–12 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение 7–10 дней.

Проводится дезинтоксикационная терапия. Объем вводимой жидкости не превышает 400– 800 мл в сутки. Наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков из-за угрозы отека легких. Показано введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела в высоком титре к коронавирусам. Показаны антибиотики широкого спектра действия.

При ОРДС основой патогенетической терапии являются препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначается эндотрахеально (150– 200 мл). Показано введение ГК (преднизолон, гидрокортизон), в тяжелых случаях рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона.

В настоящее время вакцинопрофилактика при коронавирусной инфекции, в том числе ТОРС и БВРС, не разработана.

doclvs.ru