Бета-адреноблокаторы: механизмы и эффекты бета-адреноблокаторов при ХСН, карведилол, бисопролол, метопролол и неби­волол

Бета-адреноблокаторы – препараты первого ряда в лечении хронической сердечной недостаточности с доказанной эффективностью по отношению к уменьшению риска сердечной смерти и повторных госпитализаций.

Разнообразное влияние бета-адреноблокаторов на всех уровнях обеспечивает уменьшение дисфункции и гибели кардиомиоцитов, повышение плотности и аффинности бета-рецепторов на поверхности клеток, уменьшение гипертрофии миокарда и степени ишемии в покое, частоты сердечных сокращений.

Метопролола сукцинат, карведиол, бисопролол, небиволол назначаются на фоне базисной терапии по схеме с обязательным постепенным повышением дозы до целевой. используя весь арсенал современной фармакотерапии, можно достигнуть эффекта в лечении хронической сердечной недостаточности.

История применения бета-адреноблокаторов для лечения больных с сердечной недостаточностью насчитывает всего 35 лет. Первым бета-адреноблокатором, используемым в практике, стал пропранолол, синтезированный в 1964 году. За это открытие через 24 года J. W. Black получил Нобелевскую премию, причем создание бета-адреноблокаторов было названо величайшим прорывом в лечении сердечных заболеваний.

Бета-адреноблокаторы, согласно данным доказательной медицины, сейчас включены в качестве базисных средств в схемы лечения хронической сердечной недостаточности у всех больных, которые не имеют противопоказаний к такой терапии (Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2008).

Однако собственные практические наблюдения в стационаре и на поликлиническом этапе лечения показали, что только одиночные пациенты с сердечной недостаточностью получают эти рекомендованные препараты, причем целевая доза практически никогда не достигается. Это и обусловило необходимость обзорной работы с целью акцентировать внимание врачей на необходимости длительного базисного использования бета-адреноблокаторов. Задачей лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является увеличение продолжительности жизни и уменьшение потребности в госпитализации.

Возможны три медикаментозных подхода к улучшению систолической и диастолической функции миокарда:

• 1. Гемодинамическая разгрузка сердца – вазодилататоры, диуретики, бета-адреноблокаторы (б-АБ), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
• 2. Усиление инотропной функции миокарда – гликозиды и негликозидные кардиотоники;
• 3. Предупреждение ремоделирования сердца (ИАПФ, б-АБ).

Дисбаланс нейрогормонов является основной перспективной точкой приложения терапии ХСН. Потому патогенетически обоснованным является применение препаратов, блокирующих или ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина), или симпатоадреналовую систему.

Механизмы и эффекты бета-адреноблокаторов при ХСН

• Уменьшение несимпатической гуморальной, паракринной и аутокринной стимуляции;
• Увеличение синхронности сокращения кардиомиоцитов;
• Уменьшение частоты сердечных сокращений;
• Продление диастолы;
• Уменьшение прямого токсического воздействия норадреналина;
• Блокада норадреналин-опосредованного роста миоцитов;
• Регуляция функции бета-рецепторов;
• Нормализация соотношения бета1/ бета2 – рецепторов в миокарде;
• Предупреждение апоптоза миоцитов;
• Обратное развитие ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка, увеличение фракции выброса;
• Улучшение миокардиальной энергетики;
• Уменьшение продукции ренина и альдостерона ІІ в клетках юкстагломерулярного аппарата почек;
• Угнетение образования ангиотензина ІІ в сосудистой стенке;
• Перестройка барорецептрных механизмов дуги аорты и каротидного синуса на другой уровень артериального давления;
• Стимуляция образования простациклина эндотелием сосудистой стенки;
• Усиление секреции предсердного натрийуретического пептида в ответ на физическую нагрузку;
• Клинические эффекты: антиаритмический, предупреждение внезапной сердечной смерти, ренопротекторный эффект, предупреждение потери массы тела и кахексии.

Бета-адреноблокаторы при ХСН

Бета-адреноблокаторы при ХСН оказывают разнообразное влияние на органном и клеточном уровнях. Они уменьшают дисфункцию и гибель кардиомиоцитов как вследствие некроза, так и апоптоза; уменьшают количество гибернированных кардиомиоцитов; повышают плотность и аффинность бета-рецепторов на поверхности клеток; уменьшают гипертрофию миокарда и степень ишемии в покое; сокращают ЧСС и имеют антифибриляторное действие.

Кроме того, было доказано, что б-АБ при длительном применении дают небольшое, но вполне ощутимое увеличение сократительной способности миокарда.

Парадоксально, но при способности корректировать нарушения насосной функции миокарда бета-блокаторы (которым, теоретически, присуще негативное интропное влияние) являются наиболее эффективными среди современных средств лечения ХСН.

Преимущества использования бета-адреноблокаторов в условиях сердечной недостаточности обусловлены не только уменьшением активации симпатической нервной системы. Установлено, что секреция ренина регулируется частично симпатоадреналиновой системой и угнетается б-АБ.

Бета-блокаторы уменьшают уровень ренина и ангиотензина ІІ у пациентов с сердечной недостаточностью независимо от сопутствующей терапии ингибитором АПФ, а при одновременном применении уменьшают частоту «эффекта соскальзывания», который вызывает уменьшение эффективности лечения ИАПФ со временем.

Важную роль в механизме действия б-АБ имеет ренопротекторный эффект. Есть данные, которые свидетельствуют о том, что б-АБ уменьшают частоту ухудшения клубочковой фильтрации, что, вероятно, обеспечивается улучшением систолической функции левого желудочка.

Перечень бета-блокаторов для лечения ХСН жестко ограничен. На сегодня подтверждена эффективность (достоверное снижение общей и сердечной смертности, случаев декомпенсации ХСН, повторных госпитализаций) всего для нескольких препаратов: карведилола и двух селективных б-АБ (бисопролола и метопролола), которые с 1999 года отнесены к основным средствам лечения ХСН. Европейским обществом кардиологов и Ассоциацией кардиологов Украины в рекомендации был включен небиволол и сделан акцент на отдельной форме метапролола – сукцинат CR/XL.

Сопоставление результатов контролируемых исследований свидетельствуют о приблизительно одинаковом влиянии препаратов на конечные точки исследований (риски общей, случайной или сердечной смерти, количество госпитализаций), а имеющиеся результаты могут быть связаны с разницей в базисном контингенте и базисной терапии.

Карведилол

Карведилол относится к неселективным бАБ, которые кроме бетарецепторов также действуют на альфа-рецепторы. Он имеет сродство с бета1-адренорецепторам, что приводит к уменьшению их плотности на поверхности клеток, компенсаторному повышению чувствительности существующих рецепторов к норадреналину. Кроме того, карведилол блокирует бета1-рецепторы, которые составляют 40% общего числа адренорецепторов в миокарде и обеспечивают пресинаптическое высвобождение норадреналина. Благодаря неселективности карведилол имеет более выраженный антифибриляторный эффект и препятствует развитию гипокалиемии. Кроме того, в процессе блокирования пресинаптических бета2-адренорецепторов карведилол уменьшает высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний.

Бисопролол, метопролол и неби­волол относятся к бета1-селективным препаратам.

Бисопролол

Бисопролол является высокоселективным б-АБ, который практически полностью абсорбируется из пищеварительной системы, имеет длительный период полувыведения, что дает возможность использовать препарат 1 раз в сутки. Вероятное биологическое действие препарата при ХСН включает уменьшение сердечной активности, блокаду норэпинефрин-опосредованного роста миозитов, профилактику токсического влияния катехоламинов на миозиты (уменьшение апоптоза), уменьшение миокардиального пула катехоламинов, регуляцию бета1-рецепторов, уменьшение центральных симпатических влияний, антиаритмическое действие, влияние на несимпатические гуморальные механизмы стимуляции, улучшение миокардиальной биоэнергетики. Важное значение для больных ХСН имеет влияние на реологические свойства крови, что проявляется в улучшении защитных свойств эндотелия, уменьшении агрегации тромбоцитов, нормализации про– и антикоагулярных систем.

Метопролол

Метопролол – селективный б-АБ без внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующего действия, имеет частичный вазодилатирующий эффект. Метопролол используется в виде соли, и в зависимости от того, какая это соль, меняются его свойства. Так, метопролола тартат, который использовался в нашей стране на протяжении многих лет, сейчас исключен из списка средств лечения ХСН. Наилучшие фармакологические свойства в лечении ХСН продемонстрировал метопролола сукцинат. Доказана его способность влиять на параметры ремоделирования левого желудочка у бессимптомных больных с систолической дисфункцией. Важным свойством метопролола сукцината является антиатеросклеротический эффект.

Небиволол

Небиволол – является высокоселективным б-АБ III-го поколения. Он модулирует синтез азота эндотелием сосудов и вызывает эндотелий-зависимую вазодилатацию. Эффективность его в лечении ХСН доказана в исследовании SENIORS. Считается, что позитивное влияние небиволола на ХСН обусловлен способностью уменьшать напряжение стенок левого желудочка и влиять на нейрогуморальную регуляцию. Важным моментом является способность предупреждать появление острых коронарных событий. Препараты небиволола отличаются высокой переносимостью, что обусловлено NO– моделирующим действием. Установлено, что эффективность терапии сердечной недостаточности небивололом не зависит от возраста, пола и фракции выброса.

Основываясь на результатах рандомизированных исследований, можно утверждать, что б-АБ рекомендованы к обязательному применению у всех пациентов с ХСН, не имеющих противопоказаний. Исключение составляют пациенты с минимальной степенью сердечной недостаточности, у которых при наличии левожелудочковой дисфункции отсутствует клиническая симптоматика сердечной недостаточности во время обычных физических нагрузок. В таких случаях бета-адреноблокаторы назначают, если у больного имеется в анамнезе инфаркт миокарда или другое показание для назначения б-АБ. Эффект от лечения ХСН с применением б-АБ более выражен у пациентов с тахикардией и высоким артериальным давлением. Бета-блокаторы могут быть с осторожностью рекомендованы для разгрузки у недавно декомпенсированных пациентов.

Кандидатами для назначения б-АБ считают больных с повышенным риском случайной смерти (например, с сердечной тахикардией в анамнезе), инфарктом миокарда в анамнезе, больных со слабо выраженной сердечной недостаточностью, уменьшением функции почек, сопутствующей стенокардией. Препаратом выбора при тахикардии и низком артериальном давлении является бисопролол. У пациентов старше 70 лет лечение целесообразно проводить небивололом.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ - проще говоря!

Бета-адреноблокаторы - класс кардиологических препаратов, механизм действия которых сводится к блокаде адреналовых рецепторов сердца (а также бронхов, сосудов). Надпочечники вырабатывают адреналин, однако сердце его "не видит".

Бета-блокаторы оказывают 3 основных эффекта:

• ✔️ снижают артериальное давление (АД);
• ✔️ урежают пульс;
• ✔️ обладают противоаритмическим действием.

Иными словами, бета-блокаторы переводят сердце в ЭКОНОМИЧНЫЙ РЕЖИМ РАБОТЫ.

❗Бета-блокаторы показаны всем пациентам с симпатико-адреналовым механизмом повышения АД, когда сердце работает избыточно.

На сегодняшний день в России широкое применение имеют 3 бета-блокатора:

• ➡️ метопролол;
• ➡️ бисопролол;
• ➡️ небиволол.

‼️ Несмотря на принадлежность к одной группе, эффекты их по части влияния на АД, пульс и аритмию разнятся, что позволяет использовать их в разных клинических ситуациях.

МЕТОПРОЛОЛ (торговые названия указывать не буду) - бета-блокатор, который в большей степени урежает пульс, а в меньшей - снижает АД. Обладает самым сильным противоаритмическим эффектом из трех представителей.

То есть, если нам требуется в первую очередь воздействовать на пульс и аритмию, предпочтение отдаем Метопрололу.

В малых дозах Метопролол не снижает АД, что позволяет использовать его для лечения тахикардии и экстрасистолии у нормотоников и гипотоников.

БИСОПРОЛОЛ. В большей степени снижает АД, в меньшей - урежает пульс. Обладает умеренным антиаритмическим эффектом (занимает срединное положение между Метопрололом и Небивололом).

Бисопролол подойдет для лечения гипертонии у пациента с наклонностью к тахикардии. Выбирать его для урежения пульса при нормальном давлении - не слишком хорошая затея. Можем получить гипотонию в виде астении, головных болей по утрам.

НЕБИВОЛОЛ - препарат, который умеренно снижает АД, умеренно урежает пульс и слабо влияет на аритмию. Его достоинством является высокая селективность, т.е. влияние преимущественно на адреналовые рецепторы сердца.

Это позволяет использовать его у молодых мужчин, не опасаясь снижения эректильной функции (побочный эффект, свойственный бета-блокаторам).

Небиволол хорош для лечения пожилых пациентов при сочетании гипертонии и ишемической болезни сердца (обладает выраженным антиишемическим действием). Если же мы говорим об аритмии, то думать о Небивололе надо в последнюю очередь.

Как видим, для каждого бета-адреноблокатора существует своя ниша.

doclvs.ru