Зуд: причины, патогенез, факторы риска, симптомы, заболевания и состояния при которых возникает зуд, лечение

Симптом зуда проявляется неприятными ощущениями на поверх­ности кожи (реже – слизистых оболочках), вызывающими желание чесаться. Зуд может проявляться в виде острого приступа, часто связанного с повышенной чувствительностью к пищевым и лекарственным аллергенам.

При продолжительности зуда 6 и более недель его определяют как хронический. В европейской популяции более 13% взрослого населения страдают хроническим зудом (ХЗ).

С возрастом доля таких пациентов растет. Среди лиц пожилого возраста она составляет около 60%.

ХЗ сопровождает множество разнообразных заболеваний. Это могут быть как различные дерматозы – дерматит, псориаз, экзема, чесотка и др., проявляющиеся серьезными структурными изменениями эпидермального и дермального слоев кожи, так и соматическая патология, обычно не связанная с изменениями морфологии кожи.

С учетом происхождения ХЗ делят на шесть основных классов:

• I – дерматологический,
• II – системный,
• III – неврологический,
• IV – соматоформный (психогенный),
• V – смешанного происхождения,
• VI – другой этиологии.

Почему появляется зуд?

Появление зуда связано с раздражением свободных нервных окончаний безмиелиновых нервных волокон, расположенных в сосочковом слое дермы на границе с эпидермисом.

Патологический зуд обусловлен чаще всего раздражающим действием различных эндогенных химических медиаторов, так называемых пруритогенов.

Зуд могут вызывать медиаторы разных классов – амины, протеазы, кинины, цитокины, нейропептиды, опиоиды. Они образуются и накапливаются непосредственно в коже или действуют через ЦНС. Пруритогенное действие данных медиаторов становится возможным в условиях измененной реактивности нервной системы.

Провоцирующие факторы зуда

При клинической оценке зуда следует учитывать провоцирующие факторы с целью их дальнейшего устранения. Часто появлению зуда способствуют факторы, вызывающие:

• сухость кожи,
• ношение шерстяной и синтетической одежды,
• применение синтетических моющих средств и бытовой химии,
• психоэмоциональное напряжение при стрессах,
• тревожные состояния, депрессия также может выступать неспецифическим фактором, провоцирующим зуд.

При каких заболеваниях появляется зуд

Любая соматическая патология, сопровождающаяся аутоинтоксикацией, может проявляться симптомом зуда.

Зуд характерен для многих эндокринных нарушений, нервных болезней, гематологических и онкологических заболеваний.

Симптом зуда также может проявляться при заболеваниях печени (гепатиты различной этиологии, холестаз, цирроз), хронической патологии почек, различных психогенных состояниях. Нередко зуд появляется на ранних стадиях заболевания, когда другие симптомы еще не определяются. В отдельных случаях зуд может годами предшествовать основному заболеванию.

При ряде патологий ХЗ является одним из основных симптомов. ХЗ – обязательный симптом при бронхиальной астме и крапивнице. Не менее 80% случаев первичного билиарного цирроза печени сопровождаются ХЗ. Симптом зуда проявляется у 40–70% больных с хроническими заболеваниями почек. Более чем у 30% пациентов с лимфомой Ходжкина наблюдается симптом ХЗ.

Таким образом, причины происхождения зуда многообразны, патогенетические механизмы во многих случаях остаются до конца не выясненными. Для результативности терапии очень важно установить, с каким основным заболеванием связано появление симптома зуда. Для этого собирают детальный анамнез, проводят осмотр пациента, оценивают состояние его кожи, при наличии структурных изменений кожи – проводят дерматологические исследования. Обращают внимание на начало возникновения зуда, суточные и сезонные особенности его проявления, локализацию, интенсивность, провоцирующие факторы.

Зуд, обусловленный воспалительными заболеваниями кожи

Зуд, обусловленный воспалительными заболеваниями кожи, обычно возникает внезапно и протекает остро. ХЗ, вызванный системными заболеваниями, проявляется и прогрессирует, как правило, постепенно.

Кожный зуд может ограничиваться отдельными анатомическими областями или иметь генерализованный характер. Локальный зуд вызывается, как правило, местными причинами и преобладает при дерматологических заболеваниях. Причиной локального зуда также могут быть неврологические заболевания. Зуд волосистой части головы, иногда встречающийся при сахарном диабете, тоже имеет локальное проявление.

Генерализованный зуд чаще всего связан с внутренними причинами (системными заболеваниями) и нередко появляется симметрично на левой и правой стороне тела.

Степень интенсивности ХЗ колеблется от легкой до тяжелой. Тяжелые формы зуда могут приводить к нарушению сна. Зуд, сопровождающий психические расстройства, обычно затихает при засыпании. Сезонные проявления зуда часто наблюдаются у лиц пожилого и старческого возраста с ксерозом кожи и сухой экземой. С наступлением зимы зуд у данной категории больных становится более выраженным, что связано со снижением влажности воздуха и повышением сухости кожи.

При определении причины зуда важно помнить о возможном лекарственно индуцируемом характере этого симптома. Необходимо учитывать все лекарственные и профилактические средства, которые принимает пациент, в том числе медикаменты, лекарственные растения, биологически активные добавки.

Зуд на фоне лекарственной аллергии

Зуд может возникнуть на фоне лекарственной аллергии при индивидуальной чувствительности к тому или иному медикаменту. Лекарственные средства также могут обуславливать другие патологические состояния (например, холестаз), сопровождающиеся зудом.

Зуд может вызвать практически любой препарат. Относительно высокая пруритогенность характерна для пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, антибиотиков, антидепрессантов, антигипертензивных препаратов, диуретиков и ряда других.

Зуд во время беременности

ХЗ часто возникает во время беременности. Примерно каждая пятая беременная женщина страдает от этого неприятного симптома. В ранние сроки гестации ХЗ часто связан с атопическим дерматитом беременных, в третьем триместре – чаще всего обусловлен холестазом, реже может являться симптомом полиморфного дерматоза и пемфигоида беременных.

Зуд на фоне заболеваний печени

ХЗ, возникающий на фоне заболеваний печени, обычно вначале затрагивает только ладони и подошвы, позднее приобретает генерализованный характер, с более выраженным проявлением на конечностях, бедрах, животе. «Печеночный» зуд часто характеризуется высокой интенсивностью, нередко усиливается в ночное время и изнуряет больного. Зуд при гепатобилиарной патологии связывают с раздражающим действием желчных кислот и некоторых других веществ, а также с повышенным тонусом опиоидных рецепторов. Для уточнения диагноза при подозрении на гепатобилиарное происхождение зуда проводят оценку функциональных печеночных проб, УЗИ, сканирование, при необходимости – биопсию печени.

Зуд на фоне уремии при хронической почечной недостаточности

ХЗ, возникший на фоне уремии при хронической почечной недостаточности, может быть локальным или генерализованным, с более выраженным проявлением в области плечевого пояса, шеи, конечностей. «Почечный» зуд усиливается в ночное время, после проведения процедуры диализа, а также в летний период. Патофизиологические механизмы «почечного» ХЗ не установлены. Предполагают, что в возникновении зуда определенную роль играют гистамин, триптаза, паратгормон, а также дисфункция нервной системы.

Зуд при эндокринных заболеваниях

При эндокринных заболеваниях зуд встречается в менее чем 10% случаев. При сахарном диабете зуд может иметь локальный характер, ограничиваясь областью головы (при диабетической нефропатии), ануса и гениталий (при кандидозе кожи и слизистых оболочек), слуховых проходов. В редких случаях при сахарном диабете отмечается генерализованный ХЗ, причиной которого являются серьезные метаболические нарушения. Зуд при нарушениях функции щитовидной железы обычно генерализованный, при гипотиреозе обусловлен сухостью кожи, при гипертиреозе связан с тиреотоксикозом.

Диагностика

В случаях, когда зуд является одним из первых симптомов заболевания, установить диагноз бывает довольно затруднительно.

На первом этапе проводят скрининговые лабораторные исследования с общим анализом крови, определением в сыворотке крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, глюкозы, железа, ферритина, а также гормонов щитовидной железы и ТТГ.

В какой-то мере в выборе дальнейшего направления углубленного лабораторного и инструментального обследования с целью уточнения диагноза могут помочь некоторые особенности зуда при различных синдромах.

Лечение

Лечение ХЗ должно проводиться с учетом этиологии заболевания. Однако, по разным причинам – от невозможности установления причины зуда до неизлечимости основного заболевания – это не всегда представляется возможным. Поэтому при ХЗ очень часто применяется симптоматическое лечение.

Среди противозудных средств в дерматологии наиболее часто используются антигистаминные препараты, что объясняется важнейшей ролью гистамина в механизмах возникновения ХЗ при многих синдромах.

Антигистаминные препараты широко применяются в качестве препаратов первого ряда в терапии ХЗ при различных системных заболеваниях – хронической почечной недостаточности, холестазе, патологии органов кроветворения, заболеваниях щитовидной железы.

Действие антигистаминных препаратов определяется их способностью связываться с Н1 -рецепторами гистамина и тем самым блокировать их для гистамина. В ряду разнообразных конкурентных блокаторов Н1 -рецепторов гистамина особое место занимает гидроксизин. Согласно Европейским рекомендациям по хроническому зуду гидроксизин является наиболее эффективным противозудным антигистаминным средством.

В контролируемом клиническом исследовании он продемонстрировал многократное превосходство в сравнении с другими антигистаминами – димедролом и ципрогептадином. Недостатком гидроксизина является выраженный седативный эффект и высокая частота побочных реакций, обусловленных блокирующим действием на другие рецепторы.