Медикаментозная аллергия: виды проявлений, степени тяжести, алгоритм определения аллергена, лечение медикаментозной аллергии

Медикаментозная аллергия (МА) — патологическая реакция на лекарственные препараты, в основе которой лежат гиперчувствительные иммунные реакции. Шифр по МКБ-10 — Т 88.7. Единой официальной классификации МА пока еще нет.

Большинство авторов выделяют:

• Системные реакции (анафилактический шок, сывороточная болезнь, васкулиты, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные заболевания);
• Органные (местные) реакции (с преимущественным поражением кожи, органов кроветворения и крови, дыхательных путей, внутренних органов).

Можно также использовать классификацию клинических проявлений МА по типам медикаментозных аллергических реакций по P. Gell, R. Coombs (1975), что имеет большое значение для выбора методов ее диагностики и лечения.

По данным литературы, в структуре побочных действий лекарственных средств (ЛС) первое место занимают дозозависимые токсические реакции (более 70%).

Виды проявлений аллергических реакций

• Системные реакции: анафилаксия, сывороточная болезнь, васкулиты, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные заболевания, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), синдром Стивенса — Джонсона и DRESS-синдром (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), цитопении.
• Органные местные реакции: с преимущественным поражением кожи, органов кроветворения и крови, дыхательных путей, внутренних органов.
• Анафилаксия — тяжелая, угрожающая жизни генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая характеризуется быстрым началом с опасными для жизни нарушениями дыхания и кровообращения и, как правило, поражением кожи и слизистых оболочек.

В зависимости от степени тяжести, все проявления делят на:

• легкие (зуд, крапивница) — симптомы исчезают через 3 сут после назначения антигистаминных препаратов (АГП);
• средние (крапивница, отек Квинке, экзематозный дерматит, многоформная эритема, лихорадка) — симптомы исчезают через 4–5 сут, но есть потребность в назначении АГП и глюкокортикостероидов (ГКС) в средних дозах;
• тяжелые (анафилактический шок, синдром Лайелла, тяжелые поражения внутренних органов) — симптоматика исчезает через 7–10 сут после назначения АГП, ГКС в высоких дозах, адреномиметиков и других средств.

Показания для направления пациентов с МА

В аллергологическое отделение: МА с клиническими проявлениями генерализованной крапивницы, бронхоспазма, многоформной эритемы, отека Квинке, аллергического дерматита, аллергического васкулита, острых токсико-аллергических реакций I, II степени тяжести.

В реанимационное отделение: анафилаксия, МА с клиническими симптомами острых токсико-аллергических реакций III, IV степени тяжести.

Этап формирования подозрения на МА

В качестве антигена при МА могут выступать практически любые ЛС, но среди них есть препараты с более и менее выраженными сенсибилизирующими свойствами.

Согласно данным литературы, чаще всего МА вызывают:

• антибиотики (среди них преобладают производные пенициллина) — в 40–50% случаев;
• сульфаниламиды (до 40% случаев);
• местные анестетики;
• препараты, содержащие йод и бром;
• вакцины;
• сыворотки;
• витаминные препараты.

Перекрестная аллергия наблюдается между:

• природными и полусинтетическими пенициллинами (пенициллин, бициллин, пенициллин G, оксициллин, ампициллин, амоксициллин и др.);
• стрептомицином и другими аминогликозидами (неомицин, канамицин, гентамицин, амикацин и др.);
• цефалоспоринами и группой пенициллина;
• тетрациклином и его производными (рондомицин, метациклин, морфоциклин, гликоциклин, доксициклин и др.);
• фенотиазиновыми производными и некоторыми АГП (аминазин и его аналоги, пипольфен, дипразин);
• йодом и всеми препаратами, его содержащими (раствор Люголя, сайодин, йодконтрастные препараты и др.);
• витамином В 1 , тиамина бромидом, и кокарбоксилазой;
• люминалом, мединалом и др.;
• нестероидными противовоспалительными препаратами и отдельными представителями в их подгруппах (например, между пиразолоновыми производными — анальгином, антипирином, амидопирином, бутадионом, ацетилсалициловой кислотой и между представителями разных подгрупп нестероидных противовоспалительных препаратов);
• новокаином, лидокаином и сульфаниламидными производными;
• производными этилендиамина (супрастин и др.) и эуфиллином.

Алгоритм определения аллергии на лекарственные препараты

МА является достаточно сложной задачей, что может приводить к гиподиагностике, неправильному диагнозу и самодиагностике. Для верификации скрытой, истинной и специфической МА проводится динамическое определение триптазы в сыворотке крови, кожные прик-тесты и внутрикожные тесты, определение в крови уровней специфических IgE на определенные медикаменты или их составляющие, а также провокационные тесты с конкретными медикаментами в условиях стационара с имеющимся реанимационным оборудованием.

Кожные пробы с растворами ЛС продолжают оставаться наиболее популярным методом диагностики МА во всем мире, несмотря на их определенные недостатки: скарификационный тест не дает возможности учета количества аллергена, введенного в кожу, а также возможны ошибки при оценке теста, связанные с повреждением капилляров кожи и ее раздражением.

Но вместе с тем кожные пробы с лекарственными препаратами, особенно прик-тест, который рекомендован большинстве стран мира, являются простым методом, доступным любому медицинскому работнику, прошедшему краткосрочную (однодневную) подготовку в аллергологическом кабинете.

При невозможности постановки проб на предплечье, их можно проводить на коже спины. Если пациент принимает системные АГП, тестирование можно проводить через неделю после их отмены, если ГКС, цитостатики — через две недели. Делать определенные выводы после каждого тестирования можно только при совпадении его результатов с данными анамнеза.

Противопоказания для проведения кожных проб с растворами лекарственных препаратов:

• обострение аллергического заболевания;
• острые инфекции или обострения хронических инфекционных и воспалительных заболеваний;
• кожные болезни;
• беременность;
• туберкулезный процесс любой локализации в период обострения;
• коллагенозы;
• онкологические заболевания.

Принципы лечения медикаментозной аллергии

Следует понимать, что любые, даже незначительные проявления МА следует рассматривать как потенциально опасные для жизни больного. Поэтому ликвидации этих проявлений следует уделить должное внимание, поскольку ситуация может прогрессировать и привести к неблагоприятным исходам.

Лечение МА состоит из нескольких этапов. На первом необходима элиминация ЛС-аллергенов. Если больному, у которого возникли явления МА, проводилось лечение несколькими препаратами, отменяются все (исключая жизненно необходимые, например, инсулин).

После этого проводят лабораторные тесты и назначение наименее вероятных в плане аллергии ЛС; возобновляют лечение с учетом перекрестных проаллергенных свойств препаратов.

Параллельно следует принять меры по минимизации влияния химических, пищевых аллергенов: гипоаллергенная диета и запрет косметических, моющих средств.

На втором этапе подключают ГКС (инфузии) — доза определяется в зависимости от проявлений МА и интенсивности клинических симптомов, а также блокаторы Н1 -рецепторов гистамина в дозе от 5 до 20 мг в зависимости от интенсивности клинических симптомов (продолжительность лечения — от 14 до 28 дней).

Доза цитостатиков (циклоспорин) зависит от проявлений МА и интенсивности клинических симптомов. При наличии бронхоспазма необходимы ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (через небулайзер) и ингаляционные ГКС (через небулайзер), доза зависит от тяжести состояния.

При МА с клиническими проявлениями аллергических реакций IV типа (контактный дерматит, фотоаллергический дерматит, эритемовезикулярные дерматиты, геморрагический васкулит) необходима консультация дерматолога и лечение преимущественно с помощью топических ГКС, наносимых в виде мазей, гелей.

Профилактика

Меры общего порядка включают борьбу с полипрагмазией, изменение порядка работы аптечных учреждений с усилением контроля за ЛС, отпускаемыми без рецепта, налаживание в учреждениях здравоохранения методов раннего выявления и профилактики МА, тщательный учет случаев МА, проведение разъяснительной работы среди населения с целью предупреждения неконтролируемого приема ЛС.

К мерам профилактики также относятся улучшение подготовки врачей по вопросам МА, изменение порядка назначения ЛС в амбулаторных и стационарных учреждениях, тщательное обследование больных перед проведением фармакотерапии и т. п.

Медицинская реабилитация — первые сутки с момента обращения к врачу аллергологу.

Разработка детальной программы реабилитации пациента:

• 1. Выявление и коррекция факторов риска МА.
• 2. Длительный прием АГП II поколения, препаратов сопровождения: гепатопротекторов, полиненасыщенных жирных кислот (по показаниям).
• 3. Отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
• 4. Избегание полипрагмазии с учетом перекрестных реакций с другими медикаментами и пищевыми продуктами. 5. Соблюдение гипоаллергенной диеты. 6. Соблюдение режима труда. 7. Санаторно-курортное лечение.

doclvs.ru