E-mail: info@mcmirt.ru
г. Тюмень, ул.Заводская, д. 1

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

10-12-23; просмотров + 25 + 🗑

Клиническая история болезни | Ишемический инсульт: дневниковые записи, протоколы, эпикризы

Клиническая история болезни | Ишемический инсульт: дневниковые записи, протоколы, эпикризы

Дата: 10:21

Цель поступления: экстренная госпитализация

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Госпитализация в первые: до 3 часов

История настоящего заболевания: со слов пациентки: г., около 09:10 отмечалось слабость в левой ноге и в руке. Вызвана БСМП, пациентка доставлена в ПСО, осмотрена дежурным неврологом, проведено КТ головного мозга ( данных за ОНМК нет). Введу т/о рекомендовано провести ТЛТ.

Время обращения за помощью (вызова СМП): 09:20

Анамнез жизни: длительное время страдает Артериальной гипертонии.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: АГ. ИБС. СД 2 типа. Инсулинзависемый.

  • Лекарственные средства: Принимает
  • Беременность: Отрицает
  • Заболевания почек: Отрицает
  • Заболевания печени: Отрицает
  • Психические заболевания: Отрицает
  • Курение: Отрицает
  • Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
  • Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает
  • Соматические заболевания: не отягощена

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Менингеальные симптомы: нет. Зрачки: D = S. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Ритм дыхания: ритмичный. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Перкуторный звук: ясный. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой ноге: - мм рт.ст. АД на левой ноге: - мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Доставлен: машиной СМП

В cопровождении: фельдшера БСМП, АД в дебюте заболевания: 145/80

  • Наличие группы инвалидности: нет
  • Инсульт: впервые возникший
  • Состояние здоровья до заболевания (оценка по шкале Рэнкин): 0
  • Уровень образования: среднее специальное
  • Социальное положение: служащий

Факторы риска: Сахарный диабет: 2 типа. Мерцательная аритмия: нет. Прием антикоагулянтов: нет. Аномалии развития сосудистой системы: нет. Заболевания крови: нет. Заболевания соединительной ткани: нет. Алкоголизм: нет. ИБС: да.

  • ТИА ранее: Нет
  • Варикозная болезнь: нет
  • Заболевания артерий нижних конечностей: нет
  • Семейный анамнез СС заболеваний: да

Неврологический статус: GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Общемозговая симптоматика: нет. Зрительные нарушения: нет. Глазные щели: D = S. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Движения глазных яблок: в полном объёме. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нистагм: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Корнеальные рефлексы: D = S. Бульбарные симптомы: нет. Рефлексы орального автоматизма: нет. Фотореакция: живая. Точки выхода v пары ЧМН: безболезненны. Движения нижней челюсти: равномерны. Рефлекс с мягкого неба: сохранен, S = D. Глоточный рефлекс: сохранен. XI пара ЧМН: Сила мышц поднимающих плечи и поворачивающих голову сохранена. Мышечная сила в руках: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Мышечная сила в ногах: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические стопные рефлексы: нет. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. В позе Ромберга: не проведена. Чувствительность: глубокая и поверхностная снижен в левой половине тела. Гемигипестезия: слева. Походка: не изменена. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Агнозии: нет. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 77

Диагнозы: МКБ-10 Наименование по МКБ-10

Детализация Основной I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий. Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 3 ст. 3ст. 4 риск.

Обоснование диагноза: Клинический диагноз: основной диагноз и осложнение поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза, клиники, лабораторного исследования, рентгенологического исследования (КТ головного мозга):

План обследования: ОАК, Бхкр, ОАМ. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С. Группы крови, резус-фактор. ЭКГ, консультация кардиолога, офтальмолога. УЗДГ брахиоцефальных сосудов. ЭХО-КГ.

План лечения: ТЛТ. Инфузионная терапия, нейропротекция, гипотензивные, симптоматическая терапия.

Лечащий врач:

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Врач:

Дата:

Оценка по шкале NIHSS, Rankin, GCS, ШРМ

Дата: 10:25

Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS)

  • Уровень сознания: Ясное (0 б.)
  • Вопросы: Оба ответа верные (0 б.)
  • Команды: Обе команды выполнены правильно (0 б.)
  • Движения глазных яблок: Норма (0 б.)
  • Поля зрения: Нет (0 б.)
  • Парез лицевой мускулатуры: Минимальный (1 б.)
  • Движения в левой руке: Больной не может удерживать руку 10 сек. (2 б.)
  • Движения в правой руке: Рука не опускается (0 б.)
  • Движения в левой ноге: Больной не может удерживать ногу 5 сек. (2 б.)
  • Движения в правой ноге: Нога не опускается (0 б.)
  • Атаксия в конечностях: Атаксия в одной конечности (1 б.)
  • Чувствительные нарушения: Частичные выпадения (а также если атаксия, сопор) (1 б.)
  • Афазия: Нет афазии (0 б.)
  • Дизартрия: Умеренная или средняя дизартрия (1 б.)
  • Угнетение восприятия или невнимание: Отсутствие отклонений (0 б.)
  • Суммарный балл: 8

Интерпретация: Средняя степень тяжести

Модифицированная шкала Ренкин

Оценка по Rankin: Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи (4 б.)

Суммарный балл: 4

Интерпретация: Выраженная инвалидизация; требуется помощь при ходьбе и в удовлетворении физиологических потребностей

Шкала GCS

  • Открывание глаз: Произвольное (4 б.)
  • Речь: Ориентирован, правильные ответы (5 б.)
  • Двигательные реакции: Выполнение команд (6 б.)
  • Суммарный балл: 15

Интерпретация: Ясное

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)

Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. (4 б.)

  • - Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
  • - Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
  • - В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом;
  • - Может проживать один дома без помощи до 1 суток.

Интерпретация: Пациенту может оказываться медицинская реабилитация в амбулаторных условиях

Врач:

Дата:

Протокол рентгенографического исследования

ОС1: ЧЕРЕП; ОС2: ГОЛОВНОЙ МОЗГ;

Заключение:

На серии КТ сканов головного мозга получены изображения суб и-супратенториальных структур. Цистерны основания, не расширены, межполушарная щель не изменена, сильвиевы борозды углублены. Третий желудочек 5 мм – не расширен. Боковые желудочки мозга не расширены, желудочки не смещены и не деформированы. Срединные структуры не дислоцированы. Четвертый желудочек обычной формы Турецкое седло и гипофиз не изменены. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена. Кортикальные борозды, по конвексу, визуализируются, не расширены

Заключение: без очаговой патологии

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 10:40

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Протокол мультидисциплинарного осмотра

Возраст: 51 год

Дата: 12:00

Диагнозы:

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3);

С анамнезом ознакомлены, дополнений нет.

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективно: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Общемозговая симптоматика: нет. Зрительные нарушения: нет. Глазные щели: D = S. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Движения глазных яблок: в полном объёме. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нистагм: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Корнеальные рефлексы: D = S. Бульбарные симптомы: нет. Рефлексы орального автоматизма: нет. Фотореакция: живая. Точки выхода v пары ЧМН: безболезненны. Движения нижней челюсти: равномерны. Рефлекс с мягкого неба: сохранен, S = D. Глоточный рефлекс: сохранен. XI пара ЧМН: Сила мышц поднимающих плечи и поворачивающих голову сохранена. Мышечная сила в руках: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Мышечная сила в ногах: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические стопные рефлексы: нет. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. В позе Ромберга: не проведена. Чувствительность: глубокая и поверхностная снижен в левой половине тела. Гемигипестезия: слева. Походка: не изменена. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Агнозии: нет. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Реабилитационный потенциал: высокий

Краткосрочные цели: научить самостоятельно садиться, самостоятельно вести прием пищи.

Долгосрочные цели: восстановление функции паретичных конечностей, профилактика возможных осложнений заболевания.

Реабилитационные методы: ЛФК, Физиотерапия, Эрготерапия, занятия с логопедом

Лечащий врач:

Врач:

Дата:

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм: синусовый, 70 в 1мин.

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм: синусовая тахикардия, 92 в 1мин.

Рг огк Лучевая нагрузка: 0,03

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается Корни: структурные. Легочной рисунок: усилен. Синусы:свободные Контуры диафрагмы: ровные Границы срединой тени: расширены

Заключение: Границы сердца расширены.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 15:23

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 16 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 135/81 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 20:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 16 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 133/75 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 00:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 129/79 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 04:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 08:13

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись реаниматолога

Дата: 09:43

Возраст: 51 год

День пребывания в отделении: 23 часа 21 минута

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: нет. Температура тела: 36,5 ºC. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 20 в мин. SpO2: 98 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 124/75 мм рт. ст. ЧСС: 66 в мин. Живот: не вздут. Печень: по краю реберной дуги. Стул: оформленный. Диурез: достаточный со слов. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дополнительно: лечение по листу назначение

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 12:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Осмотр врача-консультанта

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Детализация основного диагноза: Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз.

Дата записи:

Заключение врача-консультанта:

Наименование услуги: осмотр пациента специалистом по социальной работе (эрготерапевтом)

  • Состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Пораженная сторона: левая; Правша; левша; Степень пареза в руке: умеренная;
  • Дневниковая запись: общая слабость слабость в конечностях,
  • Двигательные функции: повороты в кровати; Нарушение речи: нет; Мотивация есть; Высшие корковые функции: адекватна критична;
  • До заболевания передвигалась и обслуживала себя самостоятельно. по шкале Renken 0б
  • Социальная диагностика. Паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счёта есть. Соц. положение: работающий;
  • Полис: согаз мед нового образца;
  • Исследование жилищных условий: частный полублагоустроенный дом; отсутствие водоотведения;
  • Проживает: одна; Родственники: сын
  • Материальное положение: выше прожиточного минимума; Социальные проблемы и потребности: потеря способности самообслуживания, консультативная помощь;
  • Социально-консультативная помощь: Информационно-правовое обеспечение, консультирование по мерам социальной поддержки;
  • Нуждается в технических средствах реабилитации: опора-ходунки санитарный стул. Нуждается в постороннем уходе.
  • Реабилитационный прогноз: благоприятный; Реабилитационный потенциал: высокий;
  • Социально-реабилитационные мероприятия: занятия по адаптации к повседневной деятельности, занятия на развитие мелкой моторики рук, школа инсульта.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 15:44

врач-кардиолог

Дневниковая запись: на момент осмотра жалоб нет

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный со слов.

Заключение: Артериальная гипертония 3ст 3ст риск 4. Сахарный диабет 2 типа.Дислипидемия.

Рекомендовано.

  • контроль гликемии три раза в день. Гликированный гемоглобин
  • Короткий инсулин 5-5-6 ед перед каждым приема пищи по уровню глюкозы крови
  • Длинный инсулин по 16 ед утром в 8,00 и 22,00 строго под контролем глюкозы
  • Аторвастатин 80 мг 1т р/д вечером перед сном
  • Лозартан 25 мг по 1т 2р/д под контролем АД целевое АД 120-130 мм.рт.ст
  • Приповышении АД более 160 мм.рт.ст препарат экстренной помощи каптоприл 0,25 мг под язык.
  • Ацетилсалициловая кислота 125 мг 1т р/д вечером после еды.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 16:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритми

Источник:

Проверено врачебным коллективом клиники

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для ознакомительных целей. Необходимо проконсультироваться с врачом.

Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.