Клиническая история болезни | Ишемический инсульт: дневниковые записи, протоколы, эпикризы

Дата: 10:21

Цель поступления: экстренная госпитализация

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Госпитализация в первые: до 3 часов

История настоящего заболевания: со слов пациентки: г., около 09:10 отмечалось слабость в левой ноге и в руке. Вызвана БСМП, пациентка доставлена в ПСО, осмотрена дежурным неврологом, проведено КТ головного мозга ( данных за ОНМК нет). Введу т/о рекомендовано провести ТЛТ.

Время обращения за помощью (вызова СМП): 09:20

Анамнез жизни: длительное время страдает Артериальной гипертонии.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: АГ. ИБС. СД 2 типа. Инсулинзависемый.

• Лекарственные средства: Принимает
• Беременность: Отрицает
• Заболевания почек: Отрицает
• Заболевания печени: Отрицает
• Психические заболевания: Отрицает
• Курение: Отрицает
• Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
• Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает
• Соматические заболевания: не отягощена

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Менингеальные симптомы: нет. Зрачки: D = S. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Ритм дыхания: ритмичный. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Перкуторный звук: ясный. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой ноге: - мм рт.ст. АД на левой ноге: - мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Доставлен: машиной СМП

В cопровождении: фельдшера БСМП, АД в дебюте заболевания: 145/80

• Наличие группы инвалидности: нет
• Инсульт: впервые возникший
• Состояние здоровья до заболевания (оценка по шкале Рэнкин): 0
• Уровень образования: среднее специальное
• Социальное положение: служащий

Факторы риска: Сахарный диабет: 2 типа. Мерцательная аритмия: нет. Прием антикоагулянтов: нет. Аномалии развития сосудистой системы: нет. Заболевания крови: нет. Заболевания соединительной ткани: нет. Алкоголизм: нет. ИБС: да.

• ТИА ранее: Нет
• Варикозная болезнь: нет
• Заболевания артерий нижних конечностей: нет
• Семейный анамнез СС заболеваний: да

Неврологический статус: GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Общемозговая симптоматика: нет. Зрительные нарушения: нет. Глазные щели: D = S. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Движения глазных яблок: в полном объёме. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нистагм: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Корнеальные рефлексы: D = S. Бульбарные симптомы: нет. Рефлексы орального автоматизма: нет. Фотореакция: живая. Точки выхода v пары ЧМН: безболезненны. Движения нижней челюсти: равномерны. Рефлекс с мягкого неба: сохранен, S = D. Глоточный рефлекс: сохранен. XI пара ЧМН: Сила мышц поднимающих плечи и поворачивающих голову сохранена. Мышечная сила в руках: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Мышечная сила в ногах: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические стопные рефлексы: нет. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. В позе Ромберга: не проведена. Чувствительность: глубокая и поверхностная снижен в левой половине тела. Гемигипестезия: слева. Походка: не изменена. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Агнозии: нет. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 77

Диагнозы: МКБ-10 Наименование по МКБ-10

Детализация Основной I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий. Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 3 ст. 3ст. 4 риск.

Обоснование диагноза: Клинический диагноз: основной диагноз и осложнение поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза, клиники, лабораторного исследования, рентгенологического исследования (КТ головного мозга):

План обследования: ОАК, Бхкр, ОАМ. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С. Группы крови, резус-фактор. ЭКГ, консультация кардиолога, офтальмолога. УЗДГ брахиоцефальных сосудов. ЭХО-КГ.

План лечения: ТЛТ. Инфузионная терапия, нейропротекция, гипотензивные, симптоматическая терапия.

Лечащий врач:

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Врач:

Дата:

Оценка по шкале NIHSS, Rankin, GCS, ШРМ

Дата: 10:25

Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS)

• Уровень сознания: Ясное (0 б.)
• Вопросы: Оба ответа верные (0 б.)
• Команды: Обе команды выполнены правильно (0 б.)
• Движения глазных яблок: Норма (0 б.)
• Поля зрения: Нет (0 б.)
• Парез лицевой мускулатуры: Минимальный (1 б.)
• Движения в левой руке: Больной не может удерживать руку 10 сек. (2 б.)
• Движения в правой руке: Рука не опускается (0 б.)
• Движения в левой ноге: Больной не может удерживать ногу 5 сек. (2 б.)
• Движения в правой ноге: Нога не опускается (0 б.)
• Атаксия в конечностях: Атаксия в одной конечности (1 б.)
• Чувствительные нарушения: Частичные выпадения (а также если атаксия, сопор) (1 б.)
• Афазия: Нет афазии (0 б.)
• Дизартрия: Умеренная или средняя дизартрия (1 б.)
• Угнетение восприятия или невнимание: Отсутствие отклонений (0 б.)
• Суммарный балл: 8

Интерпретация: Средняя степень тяжести

Модифицированная шкала Ренкин

Оценка по Rankin: Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи (4 б.)

Суммарный балл: 4

Интерпретация: Выраженная инвалидизация; требуется помощь при ходьбе и в удовлетворении физиологических потребностей

Шкала GCS

• Открывание глаз: Произвольное (4 б.)
• Речь: Ориентирован, правильные ответы (5 б.)
• Двигательные реакции: Выполнение команд (6 б.)
• Суммарный балл: 15

Интерпретация: Ясное

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)

Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. (4 б.)

• - Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• - Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
• - В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом;
• - Может проживать один дома без помощи до 1 суток.

Интерпретация: Пациенту может оказываться медицинская реабилитация в амбулаторных условиях

Врач:

Дата:

Протокол рентгенографического исследования

ОС1: ЧЕРЕП; ОС2: ГОЛОВНОЙ МОЗГ;

Заключение:

На серии КТ сканов головного мозга получены изображения суб и-супратенториальных структур. Цистерны основания, не расширены, межполушарная щель не изменена, сильвиевы борозды углублены. Третий желудочек 5 мм – не расширен. Боковые желудочки мозга не расширены, желудочки не смещены и не деформированы. Срединные структуры не дислоцированы. Четвертый желудочек обычной формы Турецкое седло и гипофиз не изменены. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена. Кортикальные борозды, по конвексу, визуализируются, не расширены

Заключение: без очаговой патологии

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 10:40

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Протокол мультидисциплинарного осмотра

Возраст: 51 год

Дата: 12:00

Диагнозы:

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3);

С анамнезом ознакомлены, дополнений нет.

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективно: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Общемозговая симптоматика: нет. Зрительные нарушения: нет. Глазные щели: D = S. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Движения глазных яблок: в полном объёме. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нистагм: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Корнеальные рефлексы: D = S. Бульбарные симптомы: нет. Рефлексы орального автоматизма: нет. Фотореакция: живая. Точки выхода v пары ЧМН: безболезненны. Движения нижней челюсти: равномерны. Рефлекс с мягкого неба: сохранен, S = D. Глоточный рефлекс: сохранен. XI пара ЧМН: Сила мышц поднимающих плечи и поворачивающих голову сохранена. Мышечная сила в руках: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Мышечная сила в ногах: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические стопные рефлексы: нет. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. В позе Ромберга: не проведена. Чувствительность: глубокая и поверхностная снижен в левой половине тела. Гемигипестезия: слева. Походка: не изменена. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Агнозии: нет. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Реабилитационный потенциал: высокий

Краткосрочные цели: научить самостоятельно садиться, самостоятельно вести прием пищи.

Долгосрочные цели: восстановление функции паретичных конечностей, профилактика возможных осложнений заболевания.

Реабилитационные методы: ЛФК, Физиотерапия, Эрготерапия, занятия с логопедом

Лечащий врач:

Врач:

Дата:

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм: синусовый, 70 в 1мин.

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм: синусовая тахикардия, 92 в 1мин.

Рг огк Лучевая нагрузка: 0,03

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается Корни: структурные. Легочной рисунок: усилен. Синусы:свободные Контуры диафрагмы: ровные Границы срединой тени: расширены

Заключение: Границы сердца расширены.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 15:23

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 16 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 135/81 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 20:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 16 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 133/75 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 00:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 129/79 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 04:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 08:13

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись реаниматолога

Дата: 09:43

Возраст: 51 год

День пребывания в отделении: 23 часа 21 минута

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: нет. Температура тела: 36,5 ºC. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 20 в мин. SpO2: 98 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 124/75 мм рт. ст. ЧСС: 66 в мин. Живот: не вздут. Печень: по краю реберной дуги. Стул: оформленный. Диурез: достаточный со слов. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дополнительно: лечение по листу назначение

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 12:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Осмотр врача-консультанта

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Детализация основного диагноза: Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз.

Дата записи:

Заключение врача-консультанта:

Наименование услуги: осмотр пациента специалистом по социальной работе (эрготерапевтом)

• Состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Пораженная сторона: левая; Правша; левша; Степень пареза в руке: умеренная;
• Дневниковая запись: общая слабость слабость в конечностях,
• Двигательные функции: повороты в кровати; Нарушение речи: нет; Мотивация есть; Высшие корковые функции: адекватна критична;
• До заболевания передвигалась и обслуживала себя самостоятельно. по шкале Renken 0б
• Социальная диагностика. Паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счёта есть. Соц. положение: работающий;
• Полис: согаз мед нового образца;
• Исследование жилищных условий: частный полублагоустроенный дом; отсутствие водоотведения;
• Проживает: одна; Родственники: сын
• Материальное положение: выше прожиточного минимума; Социальные проблемы и потребности: потеря способности самообслуживания, консультативная помощь;
• Социально-консультативная помощь: Информационно-правовое обеспечение, консультирование по мерам социальной поддержки;
• Нуждается в технических средствах реабилитации: опора-ходунки санитарный стул. Нуждается в постороннем уходе.
• Реабилитационный прогноз: благоприятный; Реабилитационный потенциал: высокий;
• Социально-реабилитационные мероприятия: занятия по адаптации к повседневной деятельности, занятия на развитие мелкой моторики рук, школа инсульта.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 15:44

врач-кардиолог

Дневниковая запись: на момент осмотра жалоб нет

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный со слов.

Заключение: Артериальная гипертония 3ст 3ст риск 4. Сахарный диабет 2 типа.Дислипидемия.

Рекомендовано.

• контроль гликемии три раза в день. Гликированный гемоглобин
• Короткий инсулин 5-5-6 ед перед каждым приема пищи по уровню глюкозы крови
• Длинный инсулин по 16 ед утром в 8,00 и 22,00 строго под контролем глюкозы
• Аторвастатин 80 мг 1т р/д вечером перед сном
• Лозартан 25 мг по 1т 2р/д под контролем АД целевое АД 120-130 мм.рт.ст
• Приповышении АД более 160 мм.рт.ст препарат экстренной помощи каптоприл 0,25 мг под язык.
• Ацетилсалициловая кислота 125 мг 1т р/д вечером после еды.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 16:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритми