Пателлярная тендинопатия (jumper's knee): «колено прыгуна», симптомы, лечение

Пателлярная тендинопатия (jumper's knee) - это заболевание, типичный представитель болезней перегрузки. Встречается чаще у спортсменов: тяжелоатлетов, спринтеров, прыгунов.

В силу этого и получила свое второе название «колено прыгуна».

Изменения в собственной связке надколенника могут проходить ряд стадий, вплоть до полного разрыва или отрыва связки от мест проксимального или дистального прикреплений. Макроскопически собственная связка надколенника при этом выглядит мягкой, желтовато-коричневатого цвета, сухожильные волокна могут быть полностью дезорганизованы.

Такое состояние сухожильной ткани расценивается как мукоидная дегенерация.

При микроскопии — аморфный и дезорганизованный коллаген с массой теноцитов и мелких сосудов, прорастающих в разных направлениях. Расщепление коллагена свидетельствует о микроразрывах, которые часто интерпретируются как неполные разрывы связки. Наибольшие изменения, как правило, наблюдаются в местах прикрепления связки к кости.

Обычно наблюдается полное отсутствие клеток воспаления, что дает многим исследователям основание относить эту патологию к тендинозам, а не к тендинитам.

При полных отрывах на фоне мукоидной дегенерации встречаются участки тендолипоматоза, кальцификаты, причем эти изменения описаны и у тех пациентов, которые никогда ранее не отмечали симптоматики пателлярной тендинопатии.

Сегодня считается установленным, что такой бессимптомный тендиноз может предшествовать спонтанному отрыву связки.

По данным Panni etal., пателлярную тендинопатию следует разделять на проксимальную и дистальную, а спонтанные разрывы связки надколенника на протяжении следует выделить в самостоятельную локализацию болезней от перегрузки.

Но большинство ортопедов под этим названием понимают патологию в области нижнего полюса надколенника и зоне прикрепления его связки.

Рентгенография является обязательным методом исследования.

При хроническом течении заболевания или частых рецидивах обострений на боковой рентгенограмме можно увидеть истончение и заострение нижнего полюса (симптом зуба) и разряжение кости, иногда распространяющееся на весь нижний полюс.

Диагностика тендопатии собственной связки надколенника (Jumpers knee) в последние годы облегчается в связи с более широким применением ультразвуковых исследований и магнитно-резонансной томографии.

Жалобы больных довольно типичны: боли у места прикрепления связки к нижнему полюсу, зависящие от степени нагрузки, возникновение болей после длительного сидения и при ходьбе по лестнице.

При исследовании в положении полного разгибания обнаруживается болезненность и некоторая отечность у места прикрепления к нижнему полюсу, иногда по ходу всей связки и у дистального места прикрепления. При сгибании до 90° боль и болезненность при пальпации значительно усиливаются.

Для оценки степени выраженности клинической симптоматики используется классификация Blazina et al.

По этой классификации к 1-й стадии относят боли только во время максимальных физических напряжений, к 2-й — боли в течение и после активности, существенно не снижающие качество жизни, к 3-й — уже более продолжительные боли и в период отдыха, затрудняющие повседневную деятельность, к 4-й — полные разрывы связки.

Biedert дополнил классификацию и ввел градацию — «частичные разрывы связки».

Консервативное лечение пателлярной тендинопатии. Обычно при обострении в комплекс консервативного лечения включают:

• исключение физических нагрузок (длительную ходьбу, бег, прыжки),
• лед,
• легкий массаж,
• физиотерапию — электрофорез, растягивание и укрепление мышц, нестероидные противовоспалительные препараты.

Местные введения стероидов многие считают опасными из-за возможности усугубления некротических изменений в ткани связки.

В последние годы стали применять перитендинозное введение aprotinin (2-4 ml инъекции по 62.500 IU вместе с локальными анестетиками). Результаты его лучше, чем при использовании кортикостероидов. Применяется в основном в спортивной медицине.

По данным Rieder et al., консервативное лечение было применено у 42 спортсменов с пателлярной тендинопатией (у 26 — 2-я, у 16 — 3-я стадия заболевания по классификации Blazina). После трехмесячного лечения 33 пациента смогли вернуться к спортивным занятиям. У 9 больных (из 16) с 3-й стадией заболевания результаты консервативного лечения были неудовлетворительными.

Эти пациенты были прооперированы.

Операция заключалась в иссечении некротически измененных участков связки с нанесением множественных продольных тенотомий (скарификаций) и множественных рассверливаний нижнего полюса надколенника в зоне прикрепления связки.

При гистологическом исследовании удаленных при операции фрагментов связки и кости были найдены участки мукоидной дегенерации, некрозы и костная перестройка. Отдаленные результаты изучены в среднем через 4,8 года: у всех они были хорошими и отличными.

По мнению Panni et al., чаще других используются следующие хирургические приемы: иссечение участков поражения, сверление нижнего полюса надколенника, нанесение множественных скарификаций, чрескожная продольная тенотомия, артроскопическая обработка.

При грубых изменениях ткани связки с частичными и полными разрывами (отрывами) применяется замещение связки трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра с обязательным удалением паратенона трансплантата.