E-mail: info@mcmirt.ru
г. Тюмень, ул.Заводская, д. 1

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!

Клинические случаи
Врачебные рекомендации

10-12-23; просмотров + 33 + 🗑

Клиническая история болезни: ПНЕВМОНИЯ | дневниковые записи, протоколы исследований, эпикризы

Клиническая история болезни: ПНЕВМОНИЯ | дневниковые записи, протоколы исследований, эпикризы

Дневниковая запись реаниматолога

Дата:

Жалобы: слабость, одышку, нарастающую в горизонтальном положении.

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Кожные покровы: бледно-розовые, акроцианоз. Периферические отеки: нет. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем легочным полям. ЧДД: 24 в мин. SpO2: 88 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: нестабильные. АД: 80/50 мм рт. ст. ЧСС: 90 в мин. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Диурез: сохранен.

Дополнительно: тяжесть состояния обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью, госпитализация в отделение реанимации, начата интенсивная терапия.

Врач: -

Дата:

Первичный осмотр в приемном отделении

Дата:

Жалобы: НА одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении, повышение температуры тела до 38,5 , головную боль, головокружение, выраженную общую слабость.

Анамнез болезни: Страдает длительно ИБС, артериальной гипертонией. Лекарственные препараты принимает не регулярно (со слов). Последняя госпитализация в ОБ в августе 2020. Настоящее ухудшение около 2 недель когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы, вызывала неоднократно фельдшера, затем терапевта, назначали антабиотики, противовирусные, название не помнит (со слов), сегодня БСМП, в сопровождении родственников, доставлена в приемное отделение ОБ ().

Анамнез жизни: Твс, гепатит, отрицает. Аллергоанамнез -не отягощен.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 37,9 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовой окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: выраженные нижних конечностей, живота. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: 90 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: жесткое, ослабленно в нижних отделах, больше слева. Хрипы: мелкопузырчатые. ЧСС: 88 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 80/45 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Селезенка: не пальпируется. Мочеиспускание: свободное. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артеритальная гипертония 3ст,3ст, риск 4 ХСН 2а-б. ФК3. Острая сердечно - сосудистая недостаточность от . Гидроторакс слева? Внебольничная двусторонняя пневмония, вероятно гипостатическая? тяжелое течение. ДН 2. ДЭП 2ст, смешанного генеза, субкомпенсация. Анемия легкой степени. (I25.8);

Рекомендации: План обследования: ОАК, ОАМ, RW, БАКрови (ионограмма, коагулограмма, о.белок, фибриноген, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин), рентгенография ОГП, ЭКГ в динамике, Эхо-КГ, ХМ-ЭКГ и СМАД (по показаниям).

План лечения: режим постельный, диета № 10, оксигенотерапия (по показаниям), антикоагулянты, ИАПФ, статины, дезагреганты, диуретики. Антибактериальная терапия. Препараты железа.

МКБ-10 коды

  • 1. Предварительный диагноз I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись реаниматолога

Дата: 09:00

День пребывания в отделении: 54 минуты

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Жалобы: слабость. Кожные покровы: бледно-розовые. Периферические отеки: нет. Температура тела: 36,8 ºC. Респираторная поддержка: увлажненный кислород 8 лмин. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем легочным полям. ЧДД: 20 в мин. SpO2: 97 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: нестабильные (стабилизируются введением норадреналина 0,5 мкг/кг/мин). АД: 125/75 мм рт. ст. ЧСС: 80 в мин. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Диурез: сохранен.

Врач: -

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Клиническая история болезни

Дата:

Участники совместного осмотра:

  • заведующий структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое)
  • врач кардиолог, врач терапевт

Цель поступления: проведение интенсивной терапии, уточнение диагноза

Жалобы: На подъемы температуры тела до 38-39грС с ознобами, одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, выраженную общую слабость, плохой аппетит, боли в пояснице при ходьбе.

Госпитализация в первые: более 24 часов

История настоящего заболевания: Страдает длительно ИБС, А ртериальной гипертонией. Лекарственные препараты принимает нерегулярно . Неоднократно получалша стационарное лечение в условиях кардиологического отделения в связи декомпенсациех ХСН. Последняя госпитализация в ОБ в августе 2020. Настоящее ухудшение около 2 недель когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы, вызывала неоднократно фельдшера, затем терапевта, назначали антабиотики, противовирусные, название не помнит (со слов), сегодня БСМП, в сопровождении родственников, доставлена в приемное отделение ОБ ().

Страховой анамнез: ОМС пенсионер

Анамнез жизни: Твс, гепатит, сахарный диабет отрицает отрицает. Аллергоанамнез -не отягощен. ХБП. Хроническая анемия. Обследовалась у невролога по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника- постоянные боли в пояснице последний год

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

  • Сопутствующие заболевания:
  • Лекарственные средства: Принимает
  • Беременность: Отрицает
  • Заболевания почек: Да
  • Заболевания печени: Отрицает
  • Психические заболевания: Отрицает
  • Курение: Отрицает
  • Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
  • Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает

Объективный статус: Масса тела: 90 кг. Рост: 160 см. ИМТ: 35,16 кг/м2. Общее состояние: тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: ожирение второй степени. Температура тела: 37,9 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовой окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: выраженные нижних конечностей, живота. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: 90 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое. Хрипы: мелкопузырчатые в небольшом количестве в нижних отделах. ЧСС: 90 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: на фоне инотропной поддержки 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: увелична за счет подкожножирового слоя. при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

ЭКГ: синусовая тахикардия без очаговой патологии

КТ ОГК диссеминация легочных полей с двух сторон

Диагнозы: МКБ-10 Наименование по МКБ-10

Детализация

  • Основной J18.9 Пневмония неуточненная Двухсторонняя полисегментарная пневмония неуточненного генеза. Диссеминированный процесс влегких? ДН2
  • ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артеритальная гипертония 3ст,3ст, риск 4 ХСН 2а-б. ФК3. Острая сердечно - сосудистая недостаточность от . ХБП ст ? ДЭП 2ст, смешанного генеза, субкомпенсация. Анемия легкой степени. Ожирение 2 степени

Обоснование диагноза: на основании анамнеза, клиники, осмотра, объективных данных, проведенного обследования

План обследования: ОАК с л-формулой, тромбоцитами, ОАМ, б/х крови (коагулограмма, об. Белок. электролиты, мочевина, креатинин, ,глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ), анализ мокроты на КУБ, общий, микрофлору и чувствительность к АБ, атипичные клетки- по показаниям, RW, гепатиты, ВИЧ, группа крови, КТ ОГК в динамике. ЭКГ. мазок на ПЦР ковид19

План лечения: увлажненный кислород инотропная поддеоржка. антибактериальная терапия. антикоагулянты. терапия ХСН, статины. Коррекция лечение по получении результатов обследования.

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание J18.9 Пневмония неуточненная

Протокол рентгенографического исследования

  • Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет;
  • Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; Дата: 11:19; С контрастированием: Нет;
  • ОС1: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ОС2: ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ;
  • ЦельОбследования: Диагностика

Заключение:

Компьютерная томография органов грудной клетки.

На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов. С обеих сторон в паренхиме , во всех долях и сегментах определяется очаговая диссименация. Определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы до 12 мм по короткой оси. Свободной жидкости в плевральной полости нет.

С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения паренхимы, панлобулярная и парасептальная эмфизема.

Определяются дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника, снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков. Снижена высота тел позвонков Th и11-12.

Заключение : КТ признаки распространенной узелковой диссеминации паренхимы лёгких. Лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Не исключается специфическое поражение тел грудного отдела позвоночника. Консультация фтизиатра.

Быстро нарастающий, рецидивирующий, геморрагический плевральный выпот: Нет

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Перевод из отделения реанимации

Дата:

Переводной эпикриз

Проводимая терапия: вазопрессоры, диуретики, увлажненный кислород, антибиотики

Отмечена динамика состояния: положительная

В связи со стабилизацией витальных функций, отсутствием угрожающих нарушений водно-электролитного баланса и метаболических расстройств переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и наблюдения.

Перевод согласован с:

  • Заведующим отделением анестезиологии и реанимации
  • Заведующим профильным отделением

На момент перевода: Состояние тяжёлое Сознание по ШКГ 15 баллов Спонтанное дыхание эффективно Респираторная поддержка да ЧДД 20 в 1 мин SpO2 97 % Гемодинамика стабильная АД 125/76 мм. рт. ст. Ps 78 в 1 мин. Аускультативно: дыхание с жестким оттенком, проводится по всем полям Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается Диурез достаточный Переводится с периферическим венозным катетером; признаков воспаления в месте установки катетера нет. признаков воспаления в месте установки катетера нет.

Продолжительность ИВЛ: Без ИВЛ

Рекомендовано:

  • Лечение и наблюдение в палате интенсивной терапии.
  • Мониторинг вводимой и выделеной жидкости, АД, ЧСС, сердечного ритма.
  • Инфузионная терапия минимальная.
  • Антибиотики.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений.
  • Вазопрессоры по гемодинамике.
  • Антисекреторные.
  • Диуретики.
  • Увлажненый кислород.
  • Иная патогенетическая и симптоматическая терапия.

При ухудшении состояния - консультация врача реаниматолога в экстренном порядке.

Врач: -

Дата:

Дневниковая запись

Дата:

Переведена из ОАРИТ

Жалобы: на общую слабость. Боли где либо отрицает, кашля нет. Одышка уменьшилась.

Объективный статус: Масса тела: 90 кг. Рост: 160 см. ИМТ: 35,16 кг/м2. Общее состояние: тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной недостаточностью, нестабильной гемодинамикой. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: ожирение второй степени. Температура тела: 36.4 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовой окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: выраженные нижних конечностей, живота. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое. Хрипы: мелкопузырчатые в небольшом количестве в нижних отделах. ЧСС: 67 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: на фоне инотропной поддержки 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: увелична за счет подкожножирового слоя. при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная.

Заключение: продолжено лечение по рекомендации реаниматолога

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

  • Заключение: Ритм синусовый, 85 в 1мин. Нарушения процессов реполяризации передне-перегородочной области.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата:

Участники совместного осмотра:

  • Сотрудник
  • Должность
  • Звание
  • врач-кардиолог

Жалобы: на одышку слабость

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое ослабленное в н/о больше слева, крепетирующие хрипы. ЧСС: 67 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 1200.

Заключение: лечение по листу назначений.

МКБ-10 коды 1. Основное заболевание I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 06:00

Жалобы: на одышку слабость

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое ослабленное в н/о больше слева, крепетирующие хрипы. ЧСС: 67 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 105/65 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 2300 в ведено 600,0.

Заключение: лечение по листу назначений.

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Рг огк Лучевая нагрузка: 0,03

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается:

  • Прозрачность легочных полей снижена за счёт усиления легочного рисунка
  • Корни: расширены. Легочной рисунок: усилен. Синусы: свободные. Контуры диафрагмы: ровные
  • Границы срединой тени: расширены

Заключение: Границы сердца расширены. Венозный застой в нотделах.

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: на общую слабость, боли в пояснице при движениях, одышки в покое не отмечает, кашля нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 12л/мин 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 64 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: без инотропной поддержки 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 2300 мл инфузии 600мл выпито 400мл.

Результаты исследований:

В ОАК гиперлейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемия легкой степени.

В ОАМ бактериурия, протеинурия

Заключение: в обследовании кровь, мочу на микрофлору, УЗИ бр. полости и почек. консультация уролога

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

УЗИ

  • Дата исследования:
  • Вид исследования: узи органов малого таза Мочевой пузырь пуст Матки и придатки не лоцируется.

Заключение: Пациент не готов к иследованию.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

  • Печень: Контур печени: четкий, ровный; Эхогенность печени: обычная; Структура печени: однородная; Правая доля печени: 13,7 см; Левая доля печени: 10,5 см; Портальная вена: 1 мм; Желчевыводящая система: Желчный пузырь: 6,5*4,9 см; Форма желчного пузыря: овальная; Толщина стенки желчного пузыря: 2 мм; Эхогенность стенки желчного пузыря: обычная; Структура стенки желчного пузыря: однородная; Содержимое желчного пузыря: не однородное- конкременты 2 штуки по 1.5 см в теле Холедох: не расширен 5мм;
  • Поджелудочная железа: Контур поджелудочной железы: четкий, ровный; Головка поджелудочной железы: 15 мм; Тело поджелудочной железы: 16 мм; Хвост поджелудочной железы: 3 мм; Эхоструктура поджелудочной железы: неоднородная; Эхогенность поджелудочной железы: повышена; Вирсунгов проток: не расширен;
  • Селезенка: Форма селезенки: серповидная; Контур селезенки: четкий, ровный; Эхоструктура селезенки: однородная; Размеры селезенки: 8,6*5,0 см;
  • Почки: Расположение правой почки: типично; Размеры правой почки: 8,0*3,5 см; Толщина паренхимы правой почки: 1,5 см; Эхогенность паренхимы правой почки: Эхогенность паренхимы повышена. Структура правой почки: не однородная; ЧЛС правой почки: не расширена; киста 1.0 см в паренхиме, уплотнение 8 мм в почечном синусе Расположение левой почки: типично; Размеры левой почки: 11,6*5,0 см; Толщина паренхимы левой почки: 2,0 см; Эхогенность паренхимы левой почки: Эхогенность паренхимы не изменена. Структура левой почки: однородная;
  • ЧЛС левой почки: расширена: чашечки до 0,8 см,
  • Свободной жидкости в брюшной полости не визуализируется.

Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы, правой почки. Признаки хронического калькулезного холецистита.Киста правой почки. МКБ справа. Гидрокаликоз слева

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 15:00

Жалобы: прежние

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,3 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 96 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 105/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: адекватный.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 17:05

Жалобы: на общую слабость, боли в пояснице при движениях, одышки в покое не отмечает, кашля нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,3 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 96 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 80 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 120/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: адекватный.

Заключение: продолжить лечение в прежнем объёме

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 06:00

Жалобы: на общую слабость, вечером отмечала повышение температуры до 38 гр С, одышки в покое не отмечает, кашля нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,2 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 96 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 72 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 105/65 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: адекватный.

Заключение: продолжить лечение в прежнем объёме

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 09:00

Жалобы: на общую слабость, боли в пояснице при движениях. Одышки в покое на фоне дотации кислорода не отмечает

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 96 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 76 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 105/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 2300мл инфузии400мл выпито 600мл.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

  • Заключение: Адекватная локация невозможна: светлое помещение (ПИТ), положение только на спине, команды не выполняет.

Данное Заключение не является диагнозом. Подлежит интерпретации лечащим врачом.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 14:00

Жалобы: прежние

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 96 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 80 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: достаточный.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Осмотр врача-консультанта

Основной диагноз: Другие формы хронической ишемической болезни сердца (I25.8)

Детализация основного диагноза: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артеритальная гипертония 3ст,3ст, риск 4 ХСН 2а-б. ФК3. Острая сердечно - сосудистая недостаточность от . Гидроторакс слева? Внебольничная двусторонняя пневмония, вероятно гипостатическая? тяжелое течение. ДН 2. ДЭП 2ст, смешанного генеза, субкомпен

Дата записи: 15:44

Наименование услуги: Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Жалобы: на слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38градусов

Анамнез заболевания: Болеет около 1мес, когда стала отмечать повышение температуры тела. Лечилась амбулаторно у фельдшера, терапевта. Урологическиий анамнез не отягощен

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: ожирение третьей степени. Температура тела: 36,7 °C. Кожные покровы: чистые. ЧСС: 80 в мин. АД на левой руке: 120/70 мм рт.ст. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпациии мягкий, безболезненный, опухоли в животе не пальпируются. Селезенка: не пальпируется. Стул: оформленный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по уретральному катетеру, моча соломенно-желтого цвета. Диурез: достаточный.

Локальный статус: Область поясницы не изменена, почки не пальпируются. С-м поколаччивания отрицательный с обеих сторон

Сопутствующие диагнозы: (N39.0) Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации Хроническая инфекция мочевыводящих путей; (N11) Хронический тубулоинтерстициальный нефрит Хр.пиелонефрит, латентное течение; (N28.1) Киста почки Киста правой почки;

Заключение врача-консультанта:

На момент осмотра данных за острый пиелонефрит нет

  • -контроль ОАМ, посев мочи на м/ф
  • -антибиотикотерапия по результатам посева мочи
  • -повторный осмотр по требованию

МКБ-10 коды

  • 1. Сопутствующее заболевание N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
  • 2. Сопутствующее заболевание N28.1 Киста почки
  • 3. Сопутствующее заболевание N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 17:00

Жалобы: на общую слабость, плохой аппетит. Одышки в покое не предъявляет

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 38 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 82 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 105/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 800мл с 8-00.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 07:00

Жалобы: на общую слабость, боли в пояснице при движениях. Кашля нет, дыхательного дискомфорта на фоне дотации кислорода не отмечает.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное, некритична к своему заболеванию. Питание: повышенное. Температура тела: 37.1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: без инотропной поддержки 130/60 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 2400мл инфузии 900мл.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 08:10

Жалобы: на общую слабость, боли в пояснице при движениях. Кашля нет, дыхательного дискомфорта на фоне дотации кислорода не отмечает.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное, некритична к своему заболеванию. Питание: повышенное. Температура тела: 37.2 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 70 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: без инотропной поддержки 120/65 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: 2400мл инфузии 900мл.

Заключение: Лечение продолжить.

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 16:08

Жалобы: на общую слабость, одышки в покое не отмечает, боли в грудной клетке не беспокоят.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное, некритична к своему заболеванию. Питание: повышенное. Температура тела: 37,0 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: без инотропной поддержки 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: адекватный.

Заключение: Лечение продолжить.

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 06:15

Жалобы: на общую слабость, одышки в покое не отмечает, боли в грудной клетке не беспокоят.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное, некритична к своему заболеванию. Питание: повышенное. Температура тела: 38,0 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 19 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 94-95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 98 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: без инотропной поддержки 155/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: адекватный.

Заключение: Лечение продолжить.

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 08:10

Осмотр дежурного врача-кардиолога

Жалобы: на общую слабость, одышки в покое не отмечает, боли в грудной клетке не беспокоят.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное, некритична к своему заболеванию. Питание: повышенное. Температура тела: 38,0 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 19 в мин. Сатурация: на фоне дотации кислорода 10л/мин 94-95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Дыхание: жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 98 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: без инотропной поддержки 155/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные, приглушенные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: по катетеру. Диурез: адекватный.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 16:10

Осмотр дежурного врача-кардиолога

Жалобы: На общую слабость.Боли где-либо отрицает.Одышки в пределах постели не отмечает

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледнорозовые. цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 19 в мин. Сатурация: на фоне дот

Источник:

Проверено врачебным коллективом клиники

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для ознакомительных целей. Необходимо проконсультироваться с врачом.

Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.